Захворювання в організмі, які викликані дефіцитом вітаміну В12, мають кілька медичних назв:

Історія захворювання

Історія хвороби цього виду сягає своїм корінням в 1855 рік, коли британський доктор Аддісон дав докладне пояснення даної хвороби, а в 1872 році німецький доктор Бірмер доповнив опис даної патології, і після цього нестачу вітаміну В12 стали характеризувати як анемія, яка носить злоякісний характер.

У той період не було методів правильного діагностування патології, а також кваліфікованого лікування, тому гемоглобін спускався до 30,0 і нижче г/л, людина впадала в стан коми, що призводило до смерті.

Тільки в 20 столітті в 1926 році було зроблено відкриття, яке оцінено Нобелівською паремією, про те, що анемія з дефіцитом вітаміну В12 - це нездатність органом шлунка виробляти специфічний фермент, що допомагає всмоктуванню даного вітаміну із системи травлення.

Код за мкб 10

За міжнародною класифікацією хвороб десятого перегляду МКБ-10 дана патологія відноситься до класу D 51, «Вітамін-B12-дефіцитна анемія».

Мегалобластний тип анемій

Перніціозна (з дефіцитом В12) анемія, відноситься до мегалобласної форми анемії, і досить рідко поєднується з ще однією мегалобласною фолієводефіцитною анемією.

Мегалобластна анемія – досить рідкісна форма патології, за якої відбувається відхилення від нормальної абсорбції системи травлення фолієвої кислоти, вітамін В12 та речовини ціанокобаламіну

Внаслідок цього відбувається нестача в організмі вітамінів групи В: Б12 та Б9.

Мегалобласти це видозмінені еритроцити, які синтезуються в клітинах ДНК та РНК. Мегалобласти з'являються у клітинах кісткового мозку, як наслідок відхилення у процедурі синтезу. Виявляється це у морфологічних видозмінах складу клітин.

Що спільного і чим відрізняються 2 типи мегалобластних анемій?

Вітаміни групи В потрапляють у організм людини з продуктами, що мають тваринне походження. У шлунку вони зв'язуються з гастромукопротеїном та всмоктуються у відділі тонкого кишечника. Для нормального функціонування організму добове дозування вітаміну В12 має дорівнювати 7 мкг.

Запас цього вітаміну перебуває у печінці трохи більше 5мг. Потреба організму у фолієвій кислоті близько 100 мкг на добу. Запас вітаміну В9 до 10 мг.

Порушення в синтезуванні молекул ДНК призводить до нездатності даних клітин кісткового мозку до швидкого поділу.

До таких клітин відносяться:

• Оболонок слизової оболонки,
• Системи травного тракту,
• Клітини кісткового мозку,
• Клітини шкіри.

Клітини системи кровотворення (гемопоетичні) це клітини, які розмножуються швидше за інших. Тому показники (зниженого рівня еритроцитів та низького коефіцієнта гемоглобіну) у системі кровотворення, характеризують перші прояви мегалобласної анемії.

При прояві анемії, нерідко спостерігаються такі ознаки гемолітичного характеру недокрів'я:

• Патологія тромбоцитопенії Зменшення індексу у складі крові тромбоцитів,
• Захворювання нейтропенії знижений показник лейкоцитів нейтрофілів,
• Патологія крові, агранулоцитоз, зниження індексу лейкоцитів,
• Захворювання моноцитоз
• Зниження синтезу ретикулоцитів.

Різниця та взаємозв'язок між фолієводефіцитними В9 анемією та з дефіцитом вітаміну групи В В12:

• Вітамін В12 бере участь у синтезуванні молекул фолієвої кислоти. Кислота входить до складу молекули тимідину, що є компонентом молекули ДНК. При злагодженій роботі даних компонентів, та за їх необхідної кількості для біохімічної реакції, відбувається нормальне формування кров'яних клітин та клітин для нормальної роботи травного тракту,
• Функціональні обов'язки вітаміну В12 це допомога у синтезуванні та розщепленні у складі організму жирних кислот. При дефіциті молекул ціанокобаламіну відбувається порушення у злагодженій реакції, і відкладається метилмалонова кислота, яка згубно діє на атоми нейронів. Також відбувається зниження синтезу мієліну, що формує оболонку для волокон нервових клітин.

Фолієва кислота не займається розщепленням жирних кислот і не бере участі у формуванні оболонок для нервових волокон.

При дефіциті вітаміну В12 лікар призначає прийом препаратів з фолієвою кислотою, тоді вона активізує еритропоез, але тільки доти, поки дана кислота не стає в надлишку в організмі.

При передозуванні фолієвої кислоти відбувається:

• Розлад у нервовій системі,
• Зміни дегенеративного характеру в кістковому спинному мозку,
• Склероз комбінованого типу із втратою рухових функцій,
• Фунікулярний тип мієлозу.

Симптоматика недокрів'я

Симптоматика Б12 дефіцитної анемії та фолієвої кислоти (так само її нестачі) класифікується за такими напрямами у прояві патології:

• Анемічний синдром у системі кровотворення,
• Гастроентерологічна симптоматика порушення у травному тракті,
• Неврологічного характеру,
• Симптоматика у порушенні структури мозку.

Класифікація анемічного напряму проявляється у таких симптомах:

• Сильне кружляння голови,
• Слабість всього тіла,
• Стан непритомності,
• Прискорене скорочення серцевого м'яза (синусовий тип тахікардії),
• Задишка,
• Болісні відчуття у грудній клітці,
• Шум в вухах,
• Неясність у сприйнятті предметів з боку органів зору,
• Жовтий відтінок шкірних покривів (відтінок дає високий рівень у крові білірубіну).

Гастроентерологічна симптоматика:

Синдром неврологічного характеру:

• Бірмерівська анемія хвороба Аддісона-Бірмера,
• Легке поколювання в пальцях рук та ніг,
• Постійне відчуття ознобу,
• Хиткість у русі,
• Оніміння в нижніх кінцівках,
• млявість ніг,
• Зникає чутливість шкірних покривів,
• Труднощі у русі.

Відхилення в головному мозку цього виду анемії, а також порушення у роботі спинного мозку:

• Відсутність пам'яті,
• Галюцинації,
• Стан втраченості,
• Перезбудження,
• Почуття постійного роздратування,
• Стан коми,
• Судоми у м'язах.

При анемії нестачі вітаміну В12, так само як і при залізодефіцитній анемії, виявляються ознаки вираженої гіпоксії в організмі:

Форми розвитку

Патогенез недокрів'я при недостатньому пропаданні в організм молекул вітамінів групи В, а саме В12 і В9, що впливає на рівень молекул гемоглобіну, який розміщується в еритроцитах та відповідає за доставку атомів кисню до всіх клітин людського організму.

Поділяється недокрів'я на форми за індексом у складі плазми крові молекул гемоглобіну.

Чим нижчий індекс гемоглобіну, тим важчий ступінь перебігу дефіцитної патології:

• Легка стадія розвитку та перебігу індекс гемоглобіну від 90,0 до 110,0 грам на літр біологічної рідини,
• Середній форми тяжкості індекс гемоглобіну від 70,0 до 90,0 г на один літр плазми,
• Тяжка стадія перебігу даної патології коефіцієнт червоного пігменту не перевищує 70,0 і знижується навіть нижче за цей показник.

Нормативні показники кількості крові гемоглобіну у чоловіків 130,0 160,0 г/л.

У жінок норматив 120,0-135,0 г/л.

B12-дефіцитна недокрів'я у дітей

До основних видів етіології недокрів'я з нестачею даного вітаміну в дитячому віці є:

• Зміни в мікрофлорі малюка
• Недостатньо в організм дитини даного вітаміну,
• Присутність в організмі глистів,
• Чинник Касла в період інтенсивного зростання дитини.

Клінічні показники та прояви даного типу патології схожі із симптоматикою дорослої людини, але є характерні симптоми в дитячому організмі:

• Сильний карієс зубів з маленького віку,
• Постійний стоматит, що починається у дитинстві,
• Зміни в очному яблуку,
• Зміни нігтьової пластини пластина слабка, ламка,
• Порушення уваги та інтелекту знижена успішність у школі.

У розшифровках результатів клінічної лабораторії такі значення:

• Занижений індекс гемоглобіну,
• Знижена кількість молекул еритроцитів,
• Індекс кольоровості збільшено більше, ніж на 1,5,
• У молекулах еритроцитів кільця Кебота, а також тільця Жоллі присутні в такій кількості, що їх визначає аналіз,
• Ретикулоцити підвищені,
• Збільшено показник лімфоцитів,
• Тромбоцити, а також лейкоцити в невеликій кількості,
• У біохімії виявлено мегалобласти у складі пункції кісткового мозку.

На допомогу лабораторним показникам для встановлення діагнозу В12дефіцитна анемія застосовується інструментальна методика діагностування організму дитини:

Лікування захворювання недокрів'я у дитини з В12 дефіцитом полягає в насиченні клітин організму даними вітамінами. Медикаментозний вітамінний курс 15 календарних днів. Також призначається висококалорійна дієта, в якій присутні продукти з вітаміном В12 та з фолієвою кислотою.

Для поповнення в організмі молекул вітаміну призначається медикаментозний препарат ціанокобаламіну. Початкова доза цього засобу це від 30,0 мкг до 50,0 мкг, при щоденному прийомі. Цей препарат вводиться внутрішньо ін'єкційно.

Дозування прораховується лікарем індивідуально. Медикаментозний курс проводиться в дітей віком під суворим контролем профільного спеціаліста.

Після закінчення курсу лікування в профілактичних цілях і як підтримуюче лікування по 100,0 250,0 мкг 2 рази на місяць.

Нормативні показники вітаміну ціанокобаламіну в дитячому організмі:

вік дитини норма на добу вітаміну ціанокобаламіну

Етіологія

Вітамін B12 приносить користь організму, коли він всмоктується у кишечнику. Щоб відбулася реакція даного всмоктування, необхідний фермент, який виробляється внутрішніми відділами шлунка, фермент Касла.

Без утворення ферменту молекули вітаміну В12 виводиться за межі організму без влучення його для біохімічних процесів за допомогою фекалій.

При анемії В12 дефіцитної фермент Касла не синтезується у відділах шлунка, тому вітамін, який потрапляє в продукти харчування, також не всмоктується через кишечник.

У клітинах печінки існує запас молекул вітаміну В12, якого при розумному використанні може бути достатньо на 5 календарних років. Внаслідок цього анемія виникає через деякий час після того, як шлунок перестав виробляти даний фактор.

Дефіцит фактора Касла це Головна причинапатології анемії В12 дефіцитної.

Причини

Нестачу ціанокобаламіну викликають такі фактори:

• Низький вміст у їжі продуктів з вітаміном В12 (основна причина). Ціанокобаламін міститься у продуктах тваринного походження. Вегетаріанство це головний фактор-ризику дефіциту В12 в їжі,
• Порушено функцію фактора Касла. При атрофії клітин слизових оболонок функціональність внутрішнього фактора не проявляється, або відбувається його зниження. Дана причина атрофії буває генетична, природжена, при гастриті шлунка, при впливі на шлунок токсичних елементів (інтоксикація організму), а також вплив на фактор антитіл,
• Відсутність або часткова втрата рецепторів, які необхідні для фактора. Дана патологія розвивається при хворобі Крона, при новоутвореннях у тонкому відділі кишечника (раку), при хворобі туберкульоз, при інфантилізмі кишечника, а також при ентериті в хронічній стадії перебігу патології,
• Поглинання молекул В12 глистами та патогенними мікроорганізмами. Лікувати цю патологію необхідно терапією проти конкурентів, що поглинають ціанокобаламін,
• При патології підшлункової залози. При даній патології відбувається відхилення в розщепленні протеїну білка, який є сполучною ланкою фактора з вітаміном В12,
• Генетична спадкова вроджена аномаліяце знижений показник в організмі синтезу транскобаламіну, який призводить до порушення у транспортуванні молекул ціанокобаламіну у клітини кісткового мозку.

Для фолієводефіцитної анемії етіологія з продуктами харчування не підходить, тому що вітамін В9 присутній у кожних продуктах рослинного та тваринного походження. Даний вітамін групи В не потребує допомоги фактора і всмоктується самостійно.

Фоліодефіцитні проблеми починаються тоді, коли в організмі з'являються такі причини:

• Поганий раціон харчування,
• Мале споживання їжі,
• Голодування,
• Анорексія,
• Літній вік хворого, у цьому віці відбувається важка засвоюваність вітамінів із продуктів харчування,
• Прийом алкогольних напоїв. При алкогольній залежності, людина не може харчуватися повноцінно,
• Патологія в кишечнику, яка не дозволяє вітамінам засвоюватися організмом,
• Захворювання Крона,
• Патологія целіакія,
• Злоякісні новоутворення у відділах кишечника,
• Підвищена потреба у вітаміні В12 та фолієвій кислоті у жінки в період внутрішньоутробного формування малюка. У вагітних споживання з їжею цих продуктів має бути підвищено, щоб уникнути гіпоксії плода,
• Підвищене споживання В9 при патології псоріаз,
• При прийомі протисудомних медикаментозних засобів, настає дефіцит вітаміну В9 та В12.

При прийомі медикаментів настає дефіцит вітамінів

Діагностика

При постановці даного діагнозу В12 дефіцитна анемія, лікар перш за все при діагностиці збирає анамнез коли і за яких обставин виникла виражена симптоматика анемії, з її слабкістю та проявами патології в процесі травлення.

Також необхідно з'ясувати, чи є у хворого захворювання, які протікають у хронічній стадії, а також навести інформацію про можливі генетичні спадкові вроджені захворювання.

Після анамнезу відбувається огляд шкірних покровів хворого, визначаються виражені симптоми на шкірі.

Також лікар вимірює індекс артеріального тиску (при анемії тиск знижений), а також серцевий пульс (часто пульс прискорений).

Після цього огляду на підставі зовнішніх ознак призначається лабораторна діагностика (аналіз крові), а також перелік інструментальних досліджень:

• Загальний аналіз крові,
• Біохімічний аналіз складу крові,
• Уріна на загальний аналіз,
• Пункція кісткового мозку,
• Електрокардіографія (ЕКГ),
• УЗД печінки та селезінки,
• УЗД кишечника,
• УЗД шлунка.

При розшифровці загального аналізу видно всю картину крові, показники кожного елемента у її складі. за даному аналізупри анемії дефіциту вітаміну В12 видно зниження молекул еритроцитів, і навіть знижений синтез ретикулоцитів.

Рівень червоного пігменту (гемоглобіну) знижено, також знижено тромбоцити, що провокує гіпоксію. Кольоровість збільшується при анемії і досягає більше ніж 1,50 (при нормі 0,860 1,050).

При аналізі спостерігається присутність в урине білків і можливі виявлення супутніх патологій.

Біохімія це найцінніший аналіз на виявлення відхилення у структурі та складі крові.

У складі біохімії виявляються при анемії В12 дефіцитною такі показники:

• Часто підвищений при анемії індекс холестерину,
• Присутність креатиніну,
• Глюкоза у складі крові,
• Сечова кислота,
• Електролітні показники кальцію, молекул калію та натрію,
• Лактатдегідрогеназа фермент у складі клітин печінки, що сприяє засвоюваності клітинами заліза. Показник біологічних реакцій щодо синтезу еритроцитів та гемоглобіну,
• Вітаміни групи В знижено. Індекс В12 низький.

Гемограма крові показує гематокритне число, відсоткове співвідношення всіх типів лейкоцитів встановлюється лейкоцитарною формулою.

Мієлограма, або показники пункції кісткового мозку, визначає рівень вироблення молекул еритроцитів, а також мегалобласти у складі крові, що підтверджує мегалобластний характер кровотворення в організмі людини.

Інструментальна методика визначає відхилення від нормативних показників структуру внутрішніх органів, а також виявляє порушення у їхній функціональності.

Терапія анемії дефіцитної В12

Терапія дефіцитної В12 анемії починається з лікування першопричини даного дефіциту це лікувальна терапія зі знищення гельмінтів, нормальне та збалансоване харчування, а також хірургічна методика лікування злоякісного новоутворення.

Для комплексного лікування анемії в організм вводять медикаментозний препарат В12 при дозуванні 200 мкг 250 мкг на добу. Препарат вводиться ін'єкційно всередину м'язової тканини, або ін'єкційно під шкірний покрив організму людини.

Якщо анемія торкнулася центрів нервової системи, Тоді схема медикаментозної терапії така перші 3 календарні дні дозування вітаміну по 1000,0 мкг на добу, а подальше лікування за прописаною схемою. Схема лікування, а також дозування В12 прописується лікарем і залежить від ступеня дефіциту в організмі вітаміну В12, який викликав анемію.

Після стабілізації в організмі даного вітаміну для його підтримки на нормальному рівні в лікуванні застосовують препарат В12 по 100,0 мкг 200,0 мкг 1 раз за один календарний місяць.

Клінічні рекомендації для швидкого заповнення у складі крові еритроцитів – введення внутрішньовенно еритроцитарної маси, яка зможе відновити зруйнований баланс у складі плазми крові людського організму.

Ускладнена форма В12 дефіцитної анемії

Якщо не вживати екстрених заходів у лікуванні, наслідки даного типу анемії можуть бути досить серйозними і загрожувати життю:

• Коматозний стан, При якому пацієнт не реагує на зовнішні подразники Кома може статися від гіпоксії головного мозку при анемії і може спровокувати летальний кінець,
• Тяжкий ступінь анеміїяка значно погіршує стан організму і запускає незворотні наслідки в ньому. Дана міра настає тоді, коли індекс гемоглобіну нижче, ніж 70,0 г/л,
• Мієлоз фунікулярного характеруце ураження клітин спинного мозку, і навіть нервових закінчень периферичних відділів організму. Ураження сполучних нервових волокон спинного мозку з центрами головного мозку, а також з усіма внутрішніми органами та системами організму. При даних порушеннях падає чутливість кінцівок, з'являється хиткість у рухах, а період прогресування мієлозу чутливість пропадає зовсім і людина не здатна до самостійного пересування,
• Руйнування клітин внутрішніх органів, що призводить згодом до нефункціональності даного органу (уражається серце, клітини печінки та селезінки, травний тракт, ниркові клітини, дихальна система).

Якщо лікувальний процес розпочався надто пізно, тоді ускладнення у нервовій системі неможливо відновити. Дані руйнування є незворотними.

Профілактика

Профілактика в основному спрямована на покращення споживання В12 за допомогою продуктів:

• Вживання продуктів тваринного походження з великою кількістю в них В12,
• Своєчасна терапія патологій, які можуть спричинити дефіцит В12 та спровокувати анемію,
• Після оперативного втручання на органах травного тракту приймати препарати підтримки рівня даного вітаміну.

Дієта при даній формі анемії

Збалансоване харчування особливо необхідне у період внутрішньоутробного розвитку дитини, тому що від надходження вітамінів в організм вагітної жінки залежить формування немовляти, а також виникнення внутрішньоутробних патологій, що виявляться після народження.

При вагітності потреба у вітаміні Б12 зростає на 50,0%.

продукти; кількість В12 у мкг

При анемії В12 дефіцитною застосовується дієта стіл № 11. Ця дієта повинна підвищити вміст в організмі білка та вітаміну В12. Методика приготування продуктів харчування звичайна. Харчуватися потрібно 5 разів на день.

Енергоцінність дієти №11:

• Білки 110,0 г 130,0 г (60,0% тваринного походження, 40,0% -рослинні),
• Жири 100,0 г 120,0 г (80,0% тварини і тільки 20,0% рослинні),
• Вуглеводи 400,0 г 450,0 г,
• Сіль не більше 15,0 грам,
• Вода очищена 1,5 л.

продукти корисні при дефіциті В12 анемії; заборонені продукти

· печінка теляча, свиняча, куряча	· молоко
· сало	· Здоба
· масло вершкове	· кондитерські солодкі продукти
· риба скумбрія	· чай
· м'ясо: телятина, кролик, свинина	· напої з вмістом кофеїну
· яйця	· Кока Кола
· Сметана жирна	· алкогольні напої
· сир необезжирений	· не використовувати в приготуванні оцет
· сир твердий	· солодкі газовані напої
· сир м'який
· бобові: горох, сочевиця
· овочі: морква, картопля, капуста, буряк, томати
· фрукти всіх сортів
· ягоди всіх найменувань
· овочі із зеленим забарвленням багаті на залізо
· городня зелень
· Вода мінеральна

Прогноз на життя при В12 дефіцитної анемії

Сприятливий прогноз; Несприятливий прогноз

при ранньому лікуванні	при пізній терапії
· Показники в периферичній крові приходять в норму за 45 - 50 календарних днів.	· Яскраво виражена анемія, яка погано піддається терапії.
· Гемоглобін приходить у норму протягом 30 - 60 календарних днів.	· симптоматика ураження центрів нервової системи, яка не відновлюється.
· Індекс В12 тримається в нормативних рамках і анемія не виявляє свого згубного впливу на організм.	· організм не сприймає медикаментозний В12, що загрожує анемічним типом коми.
	· При генетичній формі анемії, в більшості випадків неможливо досягти повного лікування. Довічна підтримуюча терапія у 70% таких пацієнтів.

У минулі роки анемію, спричинену дефіцитом вітаміну В12, називали перніціозною анемією або злоякісним недокрів'ям. Вперше про захворювання офіційно заявив англійський лікар Томас Аддісон. Сталося це ще 1855 року. Через сімнадцять років німецький учений А. Бірмер описав В12-дефіцитну анемію набагато докладніше. Тим не менш, відкриття цього порушення належить саме англійському лікареві, тому В12-дефіцитну анемію по праву називають хворобою Аддісона. У деяких джерелах також можна зустріти термін "хвороба Аддісона-Бірмера".

У 20-х роках минулого століття у лікуванні цього порушення стався справжній прорив. У той час як раніше, захворювання вважалося невиліковним. Про те, що В12-дефіцитної анемії позбутися можна, світові повідомили лікарі з Америки: Джордж Уілл, Вільям Мерфі і Джордж Майнот. Причому для лікування потрібно обов'язково вживати в їжу сиру печінку. За своє відкриття 1934 року вчені отримали Нобелівську премію. Вони довели, що В12-дефіцитна анемія розвивається у людей, шлунок яких не в змозі виділяти речовини, які б допомагали вітаміну В12 всмоктуватися з продуктів харчування. У сучасній медицині мегалобластну анемію, яка характеризується нестачею ціанокобаламіну (назва вітаміну В12), лікарі називають В12-дефіцитною анемією. Крім того, розрізняють В12-фолієводефіцитну анемію, що супроводжується дефіцитом фолієвої кислоти (вітамін В9).

Виявляється В12-дефіцитна анемія порушенням функції кровотворення, на тлі дефіциту вітаміну В12, від якого страждає нервова система та органи травлення.

Згідно зі статистикою, анемія з дефіцитом ціанокобаламіну спостерігається у 0,1% людей, які живуть у всьому світі. Якщо окремо розглядати літніх громадян, то серед них хворіє приблизно 1% від усієї кількості пенсіонерів. Іноді дефіцит вітаміну В12 розвивається під час вагітності, а після пологів самостійно минає.

В12-дефіцитна анемія в числах та фактах:

У людей після 70 років у 10% випадків спостерігається нестача вітаміну В12. Однак симптоми анемії розвиваються далеко не у кожної людини.

Виробляти самостійно вітамін В12 не може жодна тварина і не одна рослина на землі.

Вітамін В12 продукують лише бактерії, які розташовуються у нижньому відділі кишечника тварин та людей. Потрапити в кров вітамін їх цього ділянки кишечника неспроможна, оскільки всмоктування всіх речовин, у кров відбувається у тонкому кишечнику.

Нижче на малюнку представлена ​​кров при B12-дефіцитної анемії:

Дефіцит вітаміну В12 та фолієвої кислоти: у чому небезпека

В12-дефіцитна анемія та її різновид, що супроводжується нестачею в організмі фолієвої кислоти – це мегалобластні анемії, що призводять до порушення вироблення ДНК, що відповідають за проліферацію клітин. При анемії сильніше за інших страждають клітини кісткового мозку, шкіри, слизових оболонок ШКТ.

До «постраждалих» клітин відносяться кровотворні клітини. Ще їх називають гемопоетичні клітини. Якщо цей процес порушується, то у хворого розвивається недокрів'я. Часто крім анемії, що супроводжується падінням рівня еритроцитів та гемоглобіну в крові, у людей формується нестача інших кров'яних клітин: тромбоцитів, нейтрофілів, моноцитів, ретикулоцитів.

Усі порушення кровотворної системи мають тісний взаємозв'язок друг з одним. Пояснення цього є таке:

Щоб у організмі утворювалася активна фолієва кислота, необхідний вітамін В12.

У свою чергу, фолієва кислота потрібна для вироблення тимідину – це важлива складова ДНК. Якщо вітаміну В12 в організмі не вистачає, синтез тимідину зупиняється, що призводить до формування неповноцінної ДНК. Вона швидко руйнується, а клітини тканин та органів гинуть.

Якщо хоча б одна з ланок цього ланцюга порушується, то клітини крові та клітини органів шлунково-кишкового тракту не зможуть нормально формуватися.

Вітамін В12 відповідає за розкладання та продукцію деяких жирних кислот. Якщо в організмі його дефіцит, це призводить до накопичення метилмалонової кислоти, яка згубна для нейтронів. Її надлишок знижує вироблення мієліну, що входить до складу мієлінової оболонки, що покриває нервові волокна і відповідає за передачу імпульсу нервових клітин.

Фолієва кислота не позначається на процесі розпаду жирних кислот, вона не потрібна для забезпечення нормальної роботи нервової системи. Якщо людині, яка страждає від дефіциту вітаміну В12 виписати фолієву кислоту, то протягом деякого часу вона стимулюватиме процес вироблення еритроцитів, але коли її накопичиться в організмі занадто багато, цей ефект завершиться. Зайва фолієва кислота стимулюватиме вітамін В12 на запуск процесу еритропоезу. Причому працювати змушений буде навіть вітамін В12, який призначений для розщеплення жирних кислот. Природно, що це негативно позначиться на нервових волокнах, на спинному мозку (будуть запущені процеси його дегенерації), порушиться функціональна чутливість і рухова функція спинного мозку, можливий розвиток комбінованого склерозу.

Отже, низький рівень вітаміну В12 в організмі спричиняє порушення процесу зростання клітин крові та провокує виникнення анемії. Також дефіцит вітаміну В12 негативно позначається на роботі нервової системи. Фолієва кислота негативно позначається на процесі розподілу гемоцитобластів, але нервова система людини при цьому не страждає.

Який механізм розвитку В12-дефіцитної анемії?

Щоб вітамін В12 міг із продуктів харчування засвоїтися органами травної системи, потрібно, щоб йому «допоміг» внутрішній фактор Касла, який є особливим ферментом. Цей фермент виробляється слизовою оболонкою шлунка.

Процес всмоктування вітаміну В12 в організмі відбувається так:

Потрапивши в шлунок, вітамін В12 знаходить протеїн-R, з'єднується з ним і в такому зв'язуванні потрапляє в дванадцятипалу кишку. Там на вітамін впливатимуть ферменти, які розщеплюють його.

В дванадцятипалій кишцівітамін В12 відкріплює від себе протеїну-R та у вільному стані зустрічається з внутрішнім фактором Касла, формуючи новий комплекс.

Цей новий комплекс відправляється в тонкий кишечник, шукає рецептори, які реагують на внутрішній фактор, з'єднуються з ним та всмоктуються в кров.

Потрапивши в кров, вітамін В12 кріпиться до транспортного білка (транскобаламін I і II) і прямує до органів, які його потребують, або в депо. Місцем резерву служить печінка та кістковий мозок.

Якщо в дванадцятипалій кишці вітамін В12 не з'єднається з внутрішнім фактором, то він буде виведений назовні. Дефіцит внутрішнього фактора призведе до того, що 1% вітаміну В12 потрапить у кров, а решта його просто пропаде, не принісши користі людині.

У нормі, здорова людина має отримувати 3-5 мкг вітаміну В12. У резервних запасах організму його має бути не менше 4 г. Тому за умови, що вітамін В12 не надходитиме в організм, або перестане їм засвоюватися, його гострий дефіцит розвинеться лише через 4-6 років.

Резерви фолієвої кислоти розраховані менш тривалий термін, повністю виведеться цей вітамін з організму вже через 3-4 місяці. Тому якщо жінка раніше не страждала від дефіциту вітаміну В12, то під час вагітності, навіть за його нестачі, їй не загрожує анемія. У той час як рівень фолієвої кислоти може знизитися значно, особливо якщо її запасів в організмі не було, а жінка має мало сирих овочів та фруктів. Розвиток фолієводефіцитної анемії в цьому випадку є цілком ймовірним.

Джерелом вітаміну В12 є продукти тваринного походження, а фолієву кислоту організм може «добути» собі практично з будь-якої їжі. Проте вітамін В12 добре переносить термічну обробку, у той час як фолієва кислота швидко руйнується. Достатньо 15 прокип'ятити продукт, щоб вітамін В9 з нього повністю випарувався.

Причини дефіциту вітаміну В12 та фолієвої кислоти

Дефіцит вітаміну В12 в організмі може бути викликаний такими причинами:

Недостатнє надходження вітаміну В12 із продуктами харчування. Через різні обставини, людина може не вживати в їжу м'ясо, печінку, яйця, молочні продукти. Часто дефіцит вітаміну В12 спостерігається у людей, які їдять винятково рослинну їжу. Як правило, при збалансованому харчуванні у здорової людини анемія з нестачею вітаміну В12 не розвивається.

Вільний еритроцитарний протопорфірин

Сироватковий феритин

Загальна залізозв'язувальна здатність

Концентрація заліза сироватки

Тромбоцити

Лейкоцити

Еритроцити

Профілактика.

Періодичне спостереження за картиною крові;

Вживання їжі з високим вмістом заліза (м'ясо, печінка та ін.);

Профілактичний прийом препаратів заліза у групах ризику.

Оперативна ліквідація джерел крововтрат.

73. Картина периферичної крові при залізодефіцитній анемії. Залозодефіцитна анемія- це анемія, обумовлена ​​дефіцитом заліза в сироватці крові, кістковому мозку та депо.

Діагностика заснована на клінічних (наявність анемічного та сидеропенічного синдромів) та лабораторних методівдослідження:

Кількість еритроцитів, рівень Hb та величина Ht пропорційно знижені., анізоцитоз еритроцитів.

Помірний гіпохромний овалоцитоз, наявність у мазках крові мішенеподібних клітин.

Прогресуюча гіпохромія (низький ц. п., МСН) та мікроцитоз (низький MCV), показник МСНС змінюється варіабельно.

Кількість ретикулоцитів у нормі або трохи знижена.

Кількість лейкоцитів зазвичай у нормі, але в невеликої кількості хворих спостерігається лейкопенія (3,0-4,0 10 9 /л) за рахунок зниження рівня гранулоцитів.

Тромбоцитопенія розвивається у 30% дітей, але може з'являтись і у дорослих.

Тромбоцитоз знаходять у 35% дітей, у 50-75% дорослих внаслідок хронічної втрати крові та посилення кровотворення КМ.

Зазвичай низька, але може бути нормальною (12,5-30,4 мкмоль/л). Необхідно пам'ятати, що концентрація заліза може бути зниженою за наявності супутнього хронічного або гострого запалення, малігнізації, гострого інфаркту міокарда, навіть за відсутності дефіциту заліза.

Норма 306-846 мкмоль/л.

При дефіциті заліза зазвичай підвищено.

Норма 10-250 нг/л.

При рівні від 10 до 20 нг/л можна припускати наявність ЗДА.

Для ЗДА характерний рівень менше 10 нг/л.

Норма 27-90 мкмоль/л.

Концентрацію зазвичай підвищено при дефіциті заліза.

Дуже специфічний для діагностики дефіциту заліза та придатний для широкого скринінгу у дітей при встановленні дефіциту заліза та отруєння свинцем.

B12-дефіцитна анеміяабо мегалобластна анеміяабо хвороба Аддісона-Бірмера (малокрові) - захворювання, зумовлене порушенням кровотворення через нестачу в організмі вітаміну B12. Особливо чутливі до дефіциту цього вітаміну кістковий мозок та тканини нервової системи.

Епідеміологія: розвиток захворювання характерно переважно для віку 60-70 років. За даними Herbert (1985), у віці 30-40 років захворювання зустрічається з частотою 1 випадок на 5000 осіб, у віці 60-70 років – 1 на 200 осіб. За даними Carmell (1996), серед населення країн Північної Європи частота В12-дефіцитної анемії становить 0.1%, серед осіб похилого віку - 1%.

Етіологія

Основні причини розвитку ВП-дефіцитної анемії:

I. Порушення секреції шлунком «внутрішнього фактора» – гастромукопротеїну.

1. Атрофічний аутоімунний гастрит з продукцією антитіл до парієтальних клітин та гастромукопротеїну.

2. Тотальна гастректомія (рідше – субтотальна резекція шлунка).

3. Вроджене порушення секреції гастромукопротеїну.

4. Рак шлунка.

5. Поліпоз шлунка.

6. Токсична дія високих доз алкоголю на слизову оболонку шлунка.

ІІ. Порушення всмоктування вітаміну В12 у тонкому кишечнику:

1. Резекція ділянки клубової кишки (більше 60 см).

2. Синдром мальабсорбції різного генезу (ферментні ентеропатії, целіакія, тропічне спру, ентерити, хвороба Крона, аміоїдоз кишечника).

3. Рак тонкого кишківника, лімфома тонкої кишки.

4. Хронічний панкреатит із порушенням секреції трипсину.

5. Вроджена відсутність рецепторів до комплексу «вітамін В12+гастромукопротеїн» у здухвинній кишці (хвороба Іммерслунд-Грзсбека).

6. Порушення всмоктування вітаміну В12, спричинене лікарськими засобами(колхіцин, неоміцин, бігуаніди, циметидин, ПАСК та ін.).

III.Конкурентне витрачання вітаміну В12:

1. Інвазія широким лентець.

3. Численні дивертикули тонкого кишечника з дивертикулітом.

4. Операції на тонкій кишці з утворенням сліпих петель.

IV. Підвищена витрата вітаміну В12:

1. Багатоплідна вагітність.

2. Хронічна гемолітична анемія.

3. Множинна мієлома та інші новоутворення.

4. Мієлопроліферативні захворювання.

5. Тиреотоксикоз.

V. Порушення надходження вітаміну В12 із їжею. Суворе вегетаріанство.

VI. Зниження запасів вітаміну В12. Виражений цироз печінки.

VII. Порушення транспорту вітаміну В12. Відсутність транскобаламіну II або поява антитіл до нього.

Патогенез B12-дефіцитної анемії:

Роль ціанкобаламіну та фолієвої кислоти у розвитку мегалобластної анеміїпов'язана з їх участю у широкому спектрі обмінних процесів та обмінних реакцій в організмі. Фолієва кислота у формі 5,10 - метилентетрагідрофолату бере участь у метилюванні дезоксиуридину, необхідного для синтезу тимідину, при цьому утворюється 5-метилтетрагідрофолат.
Ціанокобаламінє кофактором метилтрасферазної каталітичної реакції, що здійснює ресинтез метіоніну і одночасно регенерацію 5-метилтетрагідрофолат в тетрагідрофолат і 5,10 метилентетрагідрофолат.
При недостатності фолатів і (або) ціанкобаламіну порушується процес включення уридину в ДНК гемопоетичеких клітин, що розвиваються, і утворення тимідину, що зумовлює фрагментацію ДНК (блокування її синтезу і порушення клітинного поділу). При цьому виникає мегалобластоз, відбувається накопичення великих форм лейкоцитів та тромбоцитів, їх раннє внутрішньокістномозкове руйнування та укорочення життя циркулюючих клітин крові. В результаті гемопоез виявляється неефективним, розвивається анемія, що поєднується з тромбоцитопенією та лейкопенією.
Крім того, ціанкобаламін є коферментом у реакції перетворення метилмалоніл-КоА на сукциніл-КоА. Ця реакція необхідна для метаболізму мієліну в нервовій системі, у зв'язку з чим при дефіциті ціанкобаламіну поряд з мегалобластною анемією відзначається ураження нервової системи, тоді як за недостатності фолатів спостерігається лише розвиток мегалобластної анемії.
Ціанкобаламін міститься в харчових продуктах тваринного походження – печінці, нирках, яйцях, молоці. Запаси його в організмі дорослої людини (головним чином у печінці) великі – близько 5 мг, і якщо врахувати, що добова втрата вітаміну становить 5 мкг, то повне виснаження запасів за відсутності надходження (порушення всмоктування, при вегетаріанській дієті) настає лише через 1000 днів . Ціанкобаламін у шлунку зв'язується (на фоні кислої реакції середовища) з внутрішнім фактором - глікопротеїном, що продукується парієтальними клітинами шлунка, або іншими зв'язуючими білками - R-факторами, що притаманні слині та шлунковому соку. Ці комплекси оберігають ціанкобаламін від руйнування при транспорті шлунково-кишкового тракту. У тонкій кишці при лужному значенні рН під впливом протеїназ панкреатичного соку ціанкобаламін відщеплюється від R-протеїнів і з'єднується з внутрішнім фактором. У подвздошной кишці комплекс внутрішнього фактора з ціанкобаламіном зв'язується зі специфічними рецепторами на поверхні епітеліальних клітин, звільнення ціанкобаламіну з клітин кишкового епітелію і транспорт до тканин відбувається за допомогою особливих білків плазми крові - транскобаламінів 1,2,3, транскобаламін 2.
Фолієва кислотаміститься в зеленому листі рослин, фруктах, печінці, нирках. Запаси фолатів становлять 5-10 мг, мінімальна потреба – 50 мкг на день. Мегалобластна анемія може розвинутись через 4 місяці повної відсутності надходження фолатів з їжею.

Клінічна картина В12-дефіцитної анемії характеризує ся ураженням трьох систем: травної, кровотворної та нервової.

Поразка травної системи.У переважної більшості хворих симптоми ураження системи органів травлення (насамперед суб'єктивні) можуть бути найбільш ранніми ознакамизахворювання. Хворі скаржаться на зниження, іноді навіть відсутність апетиту, відчуття тяжкості та повноти у надчеревній ділянці після їжі, відрижку з'їденою їжею та повітрям, біль та печіння у язику, в області ясен, губ, іноді в області прямої кишки. Зазначені скарги хворих зумовлені розвитком глоситу, атрофічного гастриту та атрофічними змінами слизової оболонки кишечника. Відсутність апетиту деякі гематологи пояснюють гіпоксією мозку та пригніченням центру апетиту у гіпоталамічній зоні.

При огляді порожнини рота привертають увагу запально-атрофічні зміни слизової оболонки порожнини рота та язика. Для В12-дефіцитної анемії характерний гладкий «лакований» язик з атрофованими сосочками, потрісканий, з ділянками запалення яскраво-червоного кольору (запаленою і червоною може виявитися вся мова), іноді з виразками (глосит Hunter). Слід підкреслити, що глосит спостерігається тільки при значному та тривалому дефіциті вітаміну В12 приблизно у 25% хворих (А. В. Демідова, 1993). Глосит характерний як для В12-дефицитной анемії, може спостерігатися і за залізодефіцитної анемії. Слизова оболонка ротової порожнини бліда, можуть відзначатися

явища афтозного стоматиту

При пальпації живота визначається неінтенсивний біль в епігастральній ділянці (непостійна ознака), нерідко спостерігається збільшення печінки та селезінки. Якщо розвиток В12-дефіцитної анемії обумовлено порушенням всмоктування вітаміну В12 у тонкому кишечнику, то в клінічній картиніпоряд із синдромом анемії зазвичай є чітко виражена симптоматика синдрому мальабсорбції.

Поразка кровотворної системиПорушення системи кровотворення є провідним у клінічній картині захворювання та характеризується анемією різного ступеня вираженості. Хворі скаржаться на значну загальну слабкість; задишку і серцебиття (при легкої анемії переважно при фізичному навантаженні, при вираженій анемії - навіть у спокої); запаморочення; іноді непритомні стани; шум у вухах, потемніння в очах і миготіння мушок перед очима. Ці суб'єктивні прояви неспецифічні, вони спостерігаються також за інших видів анемій. При огляді привертають увагу колір шкіри і зовнішній виглядхворих. Шкіра зазвичай бліда, дуже часто з лимонно-жовтим відтінком (у зв'язку з гіпербілірубінемією, зумовленою гемолізом). Легку жовтушність склер можна побачити навіть тоді, коли ступінь анемії невелика. Характерно дещо одутле обличчя, часто спостерігається пастозність в області гомілок і стоп. Як правило, хворі не худнуть, за винятком,

Діагностика хвороб системи кровіЗрозуміло, тих ситуацій, коли В12-дефіцитна анемія обумовлена

раком шлунка або різко вираженим синдромом мальабсорбції. Анемія обумовлює розвиток синдрому міокардіодистрофії, що проявляється тахікардією, іноді екстрасистолічною аритмією, невеликим розширенням межі відносної тупості серця вліво, приглушеністю тонів серця, тихим систолічним шумом у ділянці верхівки, змінами ЕКГ. Внаслідок анемії, якщо вона значно виражена, знижується пам'ять, розумова працездатність. Іноді при В12 дефіцитної анемії підвищується температура тіла (не вище 38°С).

Ураження нервової системиЗміни нервової системи при В12-деф;: цитної анемії є характерною ознакою цього захворювання і, як правило, спостерігаються при тяжкому та тривалому перебігу. Поразка нервової системи при В12-дефіцитної анемії називає % фунікулярним мієлозом і характеризується залученням вАроцес задніх і бічних стовпів спинного мозку. Настає демієлінізація, а потім дегенерація нервових волокон у спинному мозку і спинномозкових нервах. Хворим здається, що вони не відчувають! під час ходьби опори під ногами («не відчувають землі під ногами»). |Складається враження, що нога настає не так на тверду землю, але в щось пухке, м'яке, як вата. Це змушує хворих неодноразово «пробувати землю ногою». Зазначені скарги зумовлені порушенням пропріоцептивної чутливості. Неврологічна симптоматика багато в чому визначається переважною поразкою задніх або бічних стовпів спинного мозку. При переважанні ураження задніх стовпів порушується глибока, просторова, вібраційна чутливість; з'являються сенсорна атаксія, труднощі під час ходьби; знижуються сухожильні рефлекси; спостерігається атрофія м'язів нижніх кінцівок. При вираженому ураженні задніх стовпів спинного мозку може наступити порушення функції тазових органів (нетримання сечі, нетримання калу).

При переважанні ураження бічних стовпів спинного мозку неврологічна симптоматика інша: розвивається нижній спастичний парапарез із різким підвищенням сухожильних рефлексів та тонусу м'язів нижніх кінцівок; Порушення функції тазових органів характеризується затримкою сечовипускання та дефекації. Дуже рідко при В12-дефіцитній анемії спостерігаються порушення нюху, слуху, функції верхніх кінцівок, а також психічні розлади (маячня, галюцинації, психози, депресія).

Діагностика В12-дефіцитної анемії:
1. Клінічний аналіз крові
- зниження кількості еритроцитів
- зниження гемоглобіну
- підвищення кольорового показника (понад 1.05)
- макроцитоз (належить до групи макроцитарних анемій)
- базофільна пунктація еритроцитів, наявність у них тілець Жолл та кілець Кебота
- поява ортохромних мегалобластів
- зниження ретикулоцитів
- лейкопенія
- тромбоцитопенія
- зниження моноцитів
- анеозинфілія
2. У пофарбованих мазках – типова картина: поряд з характерними овальними макроцитами зустрічаються еритроцити нормального розміру, мікроцити та шизоцити – пойкіло- та анізоцитоз.
3. Рівень білірубіну в сироватці підвищено за рахунок непрямої фракції
4. Обов'язкова пункція кісткового мозку тому що така картина на периферії може бути при лейкозі, гемолітичній анемії, апластичних та гіпопластичних станах (проте, необхідно зазначити, що гіперхромія характерна саме для В12-дефіцитної анемії). Кістковий мозок клітинний, число ядросодержащих еритроїдних елементів збільшено в 2-3 рази проти норми, проте еритропоез неефективний, про що свідчить зниження кількості ретикулоцитів та еритроцитів на периферії та укорочення їх тривалості життя (в нормі еритроцит живе 1). Знаходять типові мегалобласти - головний критерій постановки діагнозу В12-дефіцитна анемія. Це клітини з "ядерно-цитоплазматичною дисоціацією" (при зрілій гемоглобінізованій цитоплазмі ніжна, сітчаста будова ядро ​​з нуклеолами); також виявляються клітини гранулоцитарного ряду великого розмірута гігантські мегакаріоцити.

Аналіз сечі та калу – при розвитку гемолізу у сечі виявляється уробілін, у калі – збільшено кількість стеркобіліну. Тест Шеллінга - дозволяє оцінити всмоктування вітаміну В12 в кишечнику у присутності гастромукопротеїну або без нього і зробити висновок про патогенетичний варіант В12-дефіцитної анемії (обумовлена ​​вона дефіцитом гастромукопротеїну або порушенням всмоктування вітаміну В12). Розрізняють два види тесту – «Шеллінг-1» та «Шеллінг-П». «Шеллінг-1» - хворому дають прийняти внутрішньо вітамін В 1 2 , мічений "Со, і через 1-6 годин внутрішньом'язово вводять "ударну дозу" неміченого вітаміну В12 для насичення печінкового депо. Потім вимірюють вміст радіоактивного вітаміну В12 у добовій сечі. Зниження його екскреції вказує на порушення всмоктування вітаміну В12 у кишечнику.

"Шелінг-П" - проводиться повторення тесту "Шелінг-1" з використанням гастромукопротеїну, міченого радіоактивним кобальтом. Підвищення екскреції радіоактивного вітаміну В12 вказуватиме на дефіцит гастромукопротеїну як основний механізм розвитку В12-дефіцитної анемії. Якщо екскреція радіоактивного вітаміну В12 у тесті «Шелінг-П» не збільшилася, можна вважати, що причиною розвитку В12-дефіцитної анемії є дефіцит гастромукопротеїну, а порушення всмоктування вітаміну В12 в кишечнику.

Інструментальні дослідження

Езофагогастродуоденоскопія – спостерігаються атрофічні зміни слизової оболонки травного тракту. Найбільш характерним є розвиток дифузного атрофічного гастриту, дуоденіту, може виявлятися атрофічний езофагіт (значно рідше). Біопсія слизової оболонки підтверджує наявність атрофічного гастриту.

Дослідження шлункової секреції – виявляється різке зменшення кількості шлункового соку, відсутність соляної кислоти (ахілія) та пепсину, іноді соляна кислота виявляється, але рівень її дуже низький. При 12 -дефіцитної анемії, обумовленої порушенням всмоктування вітаміну В 1 2 в тонкому кишечнику або інвазією широкого лентеца, секреція соляної кислоти значно знижена, проте стимулятори шлункової секреції (гістамін, пентагастрин) підвищують рівень соляної кислоти в шлунковому соку.

УЗД печінки та селезінки – виявляється незначне збільшення розмірів селезінки, іноді печінки. Зазначені зміни не завжди.

Рентгеноскопія шлунка – виявляються порушення евакуаторної функції шлунка, сплощення та згладженість складок слизової оболонки.

Лікування B12-дефіцитної анемії:

Комплекс лікувальних заходів при В12 - дефіцитній анеміїслід проводити з урахуванням етіології, виразності анемії та наявності неврологічних порушень. При лікуванні слід орієнтуватися на такі положення:
- неодмінною умовою лікування В12 - дефіцитної анемії при глистної інвазіїє дегельмінтизація (для вигнання широкого лентеця призначають фенасал за певною схемою або екстракт чоловічої папороті).
- при органічних захворюваннях кишечника та проносах слід застосовувати ферментні препарати (панзинорм, фестал, панкреатин), а також закріплювальні засоби (карбонат кальцію у поєднанні з дерматолом).
- нормалізація кишкової флори досягається прийомом ферментних препаратів (панзинорм, фестал, панкреатин), а також підбором дієти, що сприяє ліквідації синдромів гнильної або бродильної диспепсії.
- збалансоване харчування з достатнім вмістом вітамінів, білка, безумовною забороною алкоголю; - неодмінна умова лікування В12 та фолієводефіцитної анемії.
- патогенетична терапія здійснюється за допомогою парентерального введення вітаміну В12 (ціанкобаламін), а також нормалізації змінених показників центральної гемодинаміки та нейтралізації антитіл до гастромукопротеїну ("внутрішнього фактора") або комплексу гастромукопротеїну + вітамін В12 (кортикостеро).
Гемотрансфузії проводять лише при значному зниженні гемоглобіну та прояві симптомів коматозного стану. Рекомендується вводити еритроцитну масу по 250 – 300 мл (5 – 6 трансфузій).
Преднізолон (20 – 30 мг на добу) рекомендується при аутоімунній природі захворювання.

Принципи терапії:

Наситити організм вітаміном
- підтримуюча терапія
- Попередження можливого розвитку анемії

Найчастіше користуються ціанкобаламіном у дозах 200-300 мікрограмів (гам). Ця доза застосовується якщо немає ускладнень (фунікулярний мієлоз, кома). Наразі застосовують 500 мікрограм щодня. Вводять 1-2 десь у день. За наявності ускладнень 1000 мікрограмів. Через 10 днів доза зменшується. Ін'єкції продовжуються 10 днів. Потім протягом 3 місяців щотижня вводять 300 мікрограм. Після цього протягом 6 місяців робиться 1 ін'єкція на 2 тижні.

Критерії оцінки ефективності терапії:
- різкий ретикулоцитоз через 5-6 ін'єкцій, якщо його немає, є помилка діагностики;
- повне відновлення показників крові відбувається через 1.5 – 2 місяці, а ліквідація неврологічних порушень протягом півроку.

Прогноз: Сприятливий.

Профілактика B12-дефіцитної анемії:

Профілактика у практично здорових людей забезпечується раціональним харчуванням, що включає м'ясні та рибні продукти. Вегетаріанцям корисно регулярне включення до раціону молока та сої. Після лабораторних досліджень (див. вище) можна рекомендувати парентеральне введення 50-100 мкг препарату вітаміну В12 1-2 рази на місяць або щоденний прийом таблеток, які містять ціанокобаламін.

З метою профілактики важливо також своєчасно виявляти хворих на дифілоботріоз (носіїв широкого лентеця); робити дегельмінтизацію. При захворюваннях (і після операцій), що супроводжуються порушенням всмоктування ціанокобаламіну, слід під контролем лабораторних досліджень (зміст вітаміну В12 у сечі та крові) призначати лікувальні або профілактичні курси вітамінотерапії.

Опис Б12-дефіцитної анемії:

B12-дефіцитна анемія – захворювання, обумовлене порушенням кровотворення через нестачу в організмі вітаміну B12. Особливо чутливі до дефіциту цього вітаміну кістковий мозок та тканини нервової системи.

Порушення всмоктування вітаміну B12 (кобаламіну) викликає перніціозну анемію. Цей вітамін, присутній у м'ясі та овочах, в нормі активно всмоктується у здухвинній кишці (нижня частина тонкої кишки, що з'єднується з товстою кишкою). Однак всмоктуватися і потрапляти в кровообіг вітамін В12 може лише в комплексі з так званим внутрішнім фактором – білком, що утворюється у шлунку. Без внутрішнього фактора вітамін B12 залишається у кишечнику і виводиться з калом. При перніціозній анемії в шлунку не виробляється внутрішній фактор, вітамін B12 не всмоктується, анемія розвивається навіть при достатньому надходженні з їжею цього вітаміну. Але оскільки у печінці є великий запас вітаміну B12, анемія розвивається лише через 2-4 роки після того, як припиняється його нормальне всмоктування у кишечнику.

При дефіциті вітаміну B12 відбувається не тільки затримка дозрівання еритроцитів, але й уражається нервова система – з'являється поколювання в кистях рук та стопах, втрата чутливості у ногах (стопах) та руках, спазми м'язів. Інші симптоми можуть включати специфічний різновид колірної сліпоти (порушення сприйняття жовтого та синього кольору), запалення мови або почуття печіння в ньому, втрату у вазі, потемніння шкіри, сплутаність свідомості, депресію та зниження інтелектуальних здібностей.

Патогенез Б12-дефіцитної анемії:

Роль ціанкобаламіну та фолієвої кислоти у розвитку мегалобластної анемії пов'язана з їх участю у широкому спектрі обмінних процесів та обмінних реакцій в організмі. Фолієва кислота у формі 5,10 - метилентетрагідрофолату бере участь у метилюванні дезоксиуридину, необхідного для синтезу тимідину, при цьому утворюється 5-метилтетрагідрофолат.

Ціанокобаламін є кофактором метилтрасферазної каталітичної реакції, що здійснює ресинтез метіоніну і одночасно регенерацію 5-метилтетрагідрофолату в тетрагідрофолат і 5,10 метилентетрагідрофолат.

При недостатності фолатів і (або) ціанкобаламіну порушується процес включення уридину в ДНК гемопоетичеких клітин, що розвиваються, і утворення тимідину, що зумовлює фрагментацію ДНК (блокування її синтезу і порушення клітинного поділу). При цьому виникає мегалобластоз, відбувається накопичення великих форм лейкоцитів та тромбоцитів, їх раннє внутрішньокістномозкове руйнування та укорочення життя циркулюючих клітин крові. В результаті гемопоез виявляється неефективним, розвивається анемія, що поєднується з тромбоцитопенією та лейкопенією.

Крім того, ціанкобаламін є коферментом у реакції перетворення метилмалоніл-КоА на сукциніл-КоА. Ця реакція необхідна для метаболізму мієліну в нервовій системі, у зв'язку з чим при дефіциті ціанкобаламіну поряд з мегалобластною анемією відзначається ураження нервової системи, тоді як за недостатності фолатів спостерігається лише розвиток мегалобластної анемії.

Ціанкобаламін міститься в харчових продуктах тваринного походження – печінці, нирках, яйцях, молоці. Запаси його в організмі дорослої людини (головним чином у печінці) великі – близько 5 мг, і якщо врахувати, що добова втрата вітаміну становить 5 мкг, то повне виснаження запасів за відсутності надходження (порушення всмоктування, при вегетаріанській дієті) настає лише через 1000 днів . Ціанкобаламін у шлунку зв'язується (на фоні кислої реакції середовища) з внутрішнім фактором - глікопротеїном, що продукується парієтальними клітинами шлунка, або іншими зв'язуючими білками - R-факторами, що притаманні слині та шлунковому соку. Ці комплекси оберігають ціанкобаламін від руйнування при транспорті шлунково-кишкового тракту. У тонкій кишці при лужному значенні рН під впливом протеїназ панкреатичного соку ціанкобаламін відщеплюється від R-протеїнів і з'єднується з внутрішнім фактором. У подвздошной кишці комплекс внутрішнього фактора з ціанкобаламіном зв'язується зі специфічними рецепторами на поверхні епітеліальних клітин, звільнення ціанкобаламіну з клітин кишкового епітелію і транспорт до тканин відбувається за допомогою особливих білків плазми крові - транскобаламінів 1,2,3, транскобаламін 2.

Фолієва кислота міститься в зеленому листі рослин, фруктах, печінці, нирках. Запаси фолатів становлять 5-10 мг, мінімальна потреба – 50 мкг на день. Мегалобластна анемія може розвинутись через 4 місяці повної відсутності надходження фолатів з їжею.

Симптоми Б12-дефіцитної анемії:

В12-дефіцитна анемія розвивається відносно повільно та може бути малосимптомною. Клінічні ознаки анемії неспецифічні: слабкість, швидка стомлюваність, задишка, запаморочення, серцебиття. Хворі бліді, субіктеричні. Є ознаки глоситу - з ділянками запалення та атрофії сосочків, лакована мова, можливо збільшення селезінки та печінки. Шлункова секреція різко знижується. При фіброгастроскопії виявляється атрофія слизової оболонки шлунка, що підтверджується і гістологічно. Спостерігаються і симптоми ураження нервової системи (фунікулярний мієлоз), які завжди корелюють з вирженностью анемії. В основному неврологічних проявів лежить демієлінізація нервових волокон. Зазначається дистальні парестезії, периферична поліневропатія, розлади чутливості, підвищення сухожильних рефлексів.

Таким чином, для В12-дефіцитної анемії характерна тріада:
- ураження крові;
- ураження ШКТ;
- ураження нервової системи.

Діагностика Б12-дефіцитної анемії:

1. Клінічний аналіз крові
- зниження кількості еритроцитів
- зниження гемоглобіну
- підвищення кольорового показника (понад 1.05)
- макроцитоз (належить до групи макроцитарних анемій)
- базофільна пунктація еритроцитів, наявність у них тілець Жолл та кілець Кебота
- поява ортохромних мегалобластів
- зниження ретикулоцитів
- лейкопенія
- тромбоцитопенія
- зниження моноцитів
- анеозинфілія

2. У пофарбованих мазках – типова картина: поряд з характерними овальними макроцитами зустрічаються еритроцити нормального розміру, мікроцити та шизоцити – пойкіло- та анізоцитоз.

3. Рівень білірубіну в сироватці підвищено за рахунок непрямої фракції

4. Обов'язкова пункція кісткового мозку тому що така картина на периферії може бути при лейкозі, гемолітичній анемії, апластичних та гіпопластичних станах (проте, необхідно зазначити, що гіперхромія характерна саме для В12-дефіцитної анемії). Кістковий мозок клітинний, число ядросодержащих еритроїдних елементів збільшено в 2-3 рази проти норми, проте еритропоез неефективний, про що свідчить зниження кількості ретикулоцитів та еритроцитів на периферії та укорочення їх тривалості життя (у нормі еритроцит живе1). Знаходять типові мегалобласти - головний критерій постановки діагнозу В12-дефіцитна анемія. Це клітини з "ядерно-цитоплазматичною дисоціацією" (при зрілій гемоглобінізованій цитоплазмі ніжна, сітчаста будова ядро ​​з нуклеолами); також виявляються клітини гранулоцитарного ряду великого розміру та гігантські мегакаріоцити.

Лікування Б12-дефіцитної анемії:

Лікування B12 - дефіцитної (перніціозної) анемії полягає в відшкодуванні вітаміну, що не вистачає. Оскільки при цьому захворюванні на всмоктування вітаміну B12 у кишечнику порушено, призначаються ін'єкції цього вітаміну. Спочатку ін'єкції робляться щодня або щотижня протягом кількох тижнів, доки вміст у крові вітаміну B12 не повернеться до норми; Потім ін'єкції робляться раз на місяць. Люди із цим захворюванням повинні отримувати препарати вітаміну B12 довічно.

Catad_tema Залізодефіцитна анемія - статті

Вітамін В12 – дефіцитна анемія у дітей. Клінічні поради.

Вітамін В12 дефіцитна анемія у дітей

МКЛ 10: D51

Рік затвердження (частота перегляду): 2016 (перегляд кожні 5 років)

ID: КР536

Професійні асоціації:

• Громадська організація Національне товариство дитячих гематологів
• онкологів
• ФДБУ «ФНКЦ ДГОІ ім. Дмитра Рогачова» МОЗ Росії
• НКЦ ГОІ
• РДМУ ім. акад І.П. Павлова.

Затверджено

Узгоджено

Науковою радою Міністерства Охорони Здоров'я Російської Федерації __ __________201_ р.

Вітамін В12

Вмтамін-В12-дефіцитна анемія

терміни та визначення

1. Коротка інформація

1.1 Визначення

Анемія- Стан, при якому знижується загальна кількість гемоглобіну в організмі. Зниження концентрації гемоглобіну в крові є ключовим показником, оскільки може бути виміряне безпосередньо.

1.2 Етіологія та патогенез

Основні причини розвитку вітамін-В12-дефіцитної анемії:

Зниження надходження вітаміну В12 з харчуванням (у немовлят, чиї матері мають дефіцит вітаміну В12, строга вегетаріанська дієта)

Зниження всмоктування (дефіцит внутрішнього фактора Кастла, резекція шлунка, порушення всмоктування у здухвинній кишці внаслідок хвороб тонкого кишечника, резекції кишечника)

Підвищені втрати в кишечнику (глистяна інвазія, синдром сліпої кишки)

Порушення транспорту вітаміну В12 із кишечника в тканині (спадковий дефіцит транскобаламіну)

Синдром Іммерслунд-Гресбек – поєднання протеїнурії з порушенням всмоктування комплексу вітаміну В12 та внутрішнього фактора в тонкому кишечнику, рідкісне захворювання, зумовлене мутацією генів та дебютуючим у ранньому дитинстві.

Ціанкобаламін (вітамін В12) міститься у харчових продуктах тваринного походження (м'ясі, рибі). Запаси вітаміну В12 в організмі дорослої людини становлять близько 5 мг, і якщо врахувати, що за добу губиться близько 5 мкг, то виснаження запасів при відсутності надходження (порушення всмоктування, вегетаріанська дієта) настає лише через 3 роки.

Однак існує ряд причин, які можуть призвести до розвитку гострої вітамін В12 дефіцитної анемії: 1) тривалий наркоз закисом азоту; 2) тяжкі захворювання з масивними трансфузіями, діалізом, повним парентеральним харчуванням.

Ціанкобаламін у шлунку зв'язується з внутрішнім фактором - глікопротеїном, що продукується парієтальними клітинами шлунка та іншими зв'язуючими білками, присутніми в слині та шлунковому соку. Ці комплекси оберігають ціанкобаламін від руйнування при транспорті шлунково-кишкового тракту. У здухвинній кишці комплекс внутрішнього фактора з ціанкобаламіном пов'язується зі специфічними рецепторами на поверхні епітеліальних клітин, звільнення ціанкобаламіну з клітин кишкового епітелію та транспорт тканини відбувається за допомогою особливих білків плазми крові – транскобаламінів. У клітинах вітамін В12 є кофактором метилтрасферазної каталітичної реакції, що здійснює ресинтез метіоніну і одночасно регенерацію 5-метилтетрагідрофолат в тетрагідрофолат і 5,10 метилентетрагідрофолат.

Дефіцит вітаміну В12 може бути викликаний поганим харчуванням, порушеним всмоктуванням (вроджений або набутий дефіцит внутрішнього фактора, дефект рецептора до комплексу вітаміну В12 та внутрішнього фактора в тонкому кишечнику при синдромі Іммерслунд-Гресбек, кишкові захворювання) або порушенням метаболізму (вроджена ферментна патологія, дефіцит транскобаламіну, вплив закису азоту).

Недостатнє надходження вітаміну В12 з їжею рідко зустрічається у дітей, хоча може спостерігатися у немовлят, чиї матері самі мають дефіцит вітаміну В12. Перніціозна анемія, яка зазвичай є причиною дефіциту вітаміну В12 у дорослих, рідко зустрічається у дітей. Найбільш частою причиноюДефіциту вітаміну В12 у дітей є порушення всмоктування та вроджений дефіцит білків-переносників.

1.3 Епідеміологія

Даних про поширеність дефіциту вітаміну В12 та вітамін В12 дефіцитної анемії у дітей у Росії немає.

1.4 Кодування за МКХ-10

Вітамін-B12-дефіцитна анемія (D51):

D51.0 – Вітамін-B12-дефіцитна анемія внаслідок дефіциту внутрішнього фактора;
D52.1 - Вітамін-B12-дефіцитна анемія внаслідок вибіркового порушення всмоктування вітаміну B12 з протеїнурією;
D52.2 - Дефіцит транскобаламіну II;
D52.3 - Інші вітамін-B12-дефіцитні анемії, пов'язані з харчуванням;
D51.8 - Інші вітамін-B12-дефіцитні анемії;
D51.9 – Вітамін-B12-дефіцитна анемія неуточнена.

2. Діагностика

2.1 Скарги та анамнез

Рекомендовано з'ясувати характер харчування пацієнта. У разі немовлят слід з'ясувати характер харчування матері, уточнити, як вона харчувалася до вагітності, під час вагітності та під час годування груддю.

Діти, у харчуванні яких недостатньо вітаміну В12, з великою ймовірністю мають дефіцит інших поживних речовин (зокрема фолієвої кислоти, заліза).

Потрібно звернути увагу на можливі прояви синдрому мальабсорбції. З'ясувати наявність в анамнезі резекції шлунка, резекції тонкого кишківника з формуванням синдрому сліпої кишки. Необхідно виключити інвазію широким лентець. Виключити хворобу Крона та інші причини хронічного запалення у здухвинній кишці.

Спадкова відсутність чи брак білків-переносників є важливою причиною дефіциту вітаміну В12. Потрібно зібрати докладний сімейний анамнез. Дана патологія часто дебютує в ранньому дитинстві і за відсутності лікування може бути причиною не тільки анемії, а й мієлопатії та затримки розвитку.

Необхідне дослідження сечі для виключення протеїнурії, як прояви синдрому Імерслунд-Гресбек.

Для клініки дефіциту вітаміну В12 характерна тріада:
- ураження крові;
- ураження ШКТ;
- ураження нервової системи.

Анемія з'являється слабкістю, швидкою стомлюваністю, задишкою, серцебиттям. Внаслідок підвищеного руйнування еритроїдних клітин (неефективний еритропоез) розвивається помірна жовтяниця за рахунок непрямого білірубіну. Поразка шлунково-кишкового тракту проявляється анорексією, глосситом, "лакованим" мовою. Виявляється зниження шлункової секреції, атрофічний гастрит. Внаслідок ураження периферичної нервової системи (фунікулярний мієлоз) з'являються атаксія, парестезії, гіпорефлексія, рефлекс Бабінського, у тяжких випадках – клонус та кома. У дітей раннього віку розвиваються гіпотрофія, відставання у зростанні, дратівливість, хронічна діарея, схильність до інфекцій. Якщо неврологічні симптоми виявляються, їхню динаміку необхідно оцінити на фоні лікування.

2.2 Фізичне обстеження

Загальний огляд має на увазі оцінку загального фізичного стану, зростання та маси тіла. Виявляється блідість шкірних покровів, слизових, при тяжкій анемії присутнє прискорене серцебиття, задишка.

Оскільки при вітамін В12 дефіцитної анемії в кістковому мозку відбувається неефективний еритропоез і за рахунок цього підвищена руйнація гемоглобіновмісних клітин, в крові підвищується рівень непрямого білірубіну і з'являється легка жовтушність склер і шкіри. При тяжких формах може спостерігатися невелике збільшення селезінки (реактивна гіперплазія).

Під час обстеження виявляється згадана вище патологія шлунково-кишкового тракту(Глосит, атрофічний гастрит) та неврологічна симптоматика (фунікулярний мієлоз).

2.3 Лабораторна діагностика

Для вітамін В12 дефіцитної анемії характерні:

-Гіперхромія, макроцитоз;

-Гіперсегментація нейтрофілів;

-Низький рівень ретикулоцитів;

-високий рівень сироваткового заліза;

-високий рівень феритину;

-помірне підвищення непрямого білірубіну;

-Нормальний рівень фолату в сироватці крові (більше 3 нг/мл);

-Нормальний рівень фолату в еритроцитах;

-низький рівень вітаміну В12 у крові (менше 100 пг/мл);

-картина мегалобластичного кровотворення у кістковому мозку

• Рекомендований загальний аналіз крові з мікроскопією мазка крові

Коментарі: При поєднанні дефіциту заліза та вітаміну В12 можуть спостерігатися поєднання лабораторних ознак, що призводить до невизначеної картини та утруднення діагностики; у цьому випадку треба орієнтуватися на клінічні симптоми та анамнез.

Високий ретикулоцитоз може бути ознакою кровотечі, гемолізу, що триває, а також спостерігається при вітамін В12 дефіцитної анемії через тиждень після призначення вітаміну В12.

Поряд з анемією, як правило, відзначається помірне зниження рівня тромбоцитів та лейкоцитів.

За наявності дво- або триросткової цитопенії необхідно розглянути необхідність дослідження кісткового мозку для виключення лейкемії, мієлодиспластичного синдрому, апластичної анемії.

Характерні ознаки мегалобластичного кровотворення у кістковому мозку зникають через кілька годин після ін'єкції вітаміну В12.

• Рекомендовано біохімічний аналіз крові.

Рівень достовірності доказів 1 (рівень переконливості рекомендацій)

• Рекомендовано дослідження рівня сироваткового заліза, феритину, фолієвої кислоти та вітаміну В12 у крові.

Рівень достовірності доказів 3 (рівень переконливості рекомендацій)

• Рекомендовано проводити дослідження всмоктування Вітаміну В12 у кишечнику

Рівень достовірності доказів 4 (рівень переконливості рекомендацій D)

Коментарі: Порушення всмоктування вітаміну В12 у кишечнику можна діагностувати за допомогою тесту Шиллінга з радіоактивним міченим вітаміном В12. З огляду на недоступність міченого вітаміну В12 у загальній лабораторній практиці можна використовувати модифікований тестШилінг: після прийому внутрішньо вітаміну В12 визначається рівень вітаміну в крові. Відсутність підвищення рівня вітаміну В12 свідчить про порушення всмоктування вітаміну кишечнику.

2.4 Диференційна діагностика

Диференціальний діагноз проводять з фолієводефіцитною анемією, іншими формами анемії з мегалобластоїдним типом кровотворення: вродженою оротатацидурією, синдром Лєша-Найєна (Lesch-Nyhan), тіамін-залежною мегалобластною анемією, вродженою дизеритропоетією. Крім того, необхідно виключити форми анемії, що протікають з макроцитозом, але без ознак мегалобластоїдності – апластичну анемію, аутоімунну гемолітичну анемію, захворювання печінки, гіпотиреоз, сидеробластні анемії.

Необхідно оцінити розміри лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, виключити наявність утворень у черевній порожнині, заочеревинному просторі, інші ознаки злоякісних захворювань.

3. Лікування

Показання для лікування в стаціонарі: анемія важкого ступеня. У решті випадків лікування проводиться в амбулаторних умовах.

• Рекомендовано проведення замісної терапії вітаміну В12.

Рівень достовірності доказів 1 (рівень переконливості рекомендацій А)

Коментарі: Вітамін В12 призначається у дозі 5 мкг/кг на день дітям до одного року, 100-200 мкг на день дітям після року, 200-400 мкг на день підліткам. Курс лікування становить 4 тижні. Підтримуюча терапія: щотижневе введення препарату в тій же дозі протягом 2 місяців, потім наступні 6 місяців препарат вводиться 2 рази на місяць. При неможливості усунути причину розвитку анемії протирецидивні курси лікування вітаміном В12 проводяться щороку на один курс 10-15 ін'єкцій.

У окремих пацієнтів на фоні лікування вітаміном В12 та активізації еритропоезу може проявитися дефіцит заліза, який перешкоджає повній нормалізації показників крові та потребує стандартного лікування препаратами заліза.

• При зниженні рівня гемоглобіну нижче 50 г/л, тяжких інфекціях, серцево-судинних порушеннях рекомендовано переливання еритроцитної маси.

Рівень достовірності доказів 2 (рівень переконливості рекомендацій)

• Рекомендовано проводити контроль показників крові у процесі лікування.

Рівень достовірності доказів 4 (рівень переконливості рекомендацій D)

Коментарі:Необхідно проводити загальний аналіз крові з підрахунком ретикулоцитів, тромбоцитів, гематокриту – на 7 – 10 день від початку лікування. Наявність ретикулоцитарної реакції є важливою ознакою правильності лікування. Також необхідний контроль показників крові 1 раз на тиждень. Нормалізація рівня Hb відбувається через 4 - 6 тижнів від початку лікування та є вирішальним підтвердженням правильності діагнозу та лікування.

4. Реабілітація

Специфічних реабілітаційних заходів щодо пацієнтів з вітаміном В12 дефіцитною анемією немає. Диспансерне спостереження проводиться з урахуванням можливості або неможливості усунення причин дефіциту вітаміну В12.

5. Профілактика та диспансерне спостереження

Первинна профілактика полягає в раціональному харчуванні, своєчасної діагностики та лікування глистних інвазій, призначення вітаміну В12 при станах, що ведуть до розвитку його дефіциту (наприклад, після резекції кишечника, субтотальної резекції шлунка).

Критерії оцінки якості медичної допомоги

Критерії якості

Рівень достовірності доказів

Виконано загальний (клінічний) аналіз крові розгорнутий

Виконано аналіз крові біохімічний (загальнотерапевтичний)

Проведена терапія препаратами вітаміну В12

Список літератури

Дитяча гематологія / За ред: А.Г. Рум'янцева, А.А. Масчана, Є.В. Жуковській. Москва. Видавнича група «ГЕОТАР Медіа» 2015 р. С. 656

Whitehead VM. Придбаний і уповноважений розбійників з кобаламіну і folate in children. Br J Haematol. 2006 Jul. 134(2):125-36.

Duma A, Cartmill C, Blood J, Sharma A, Kharasch ED, Nagele P. Хематичні ефекти від внутрішнього oxide anesthesia в pediatric patients. Anesth Analg. 2015 Jun. 120 (6): 1325-30.

Dugu? B, Ismail E, Sequeira F, Thakkar J, Grsbeck R. Вишневий виріб intrinsic factor і receptor для його cobalamin complex в Grsbeck-Imerslund пацієнтів: disease may have subsets. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999 Aug. 29(2):227-30

Trakadis YJ, Alfares A, Bodamer OA, et al. Update on transcobalamin deficiency: клінічне prezentation, treatment and outcome. J Inherit Metab Dis. 2014 May. 37 (3):461-73

Додаток А1. Склад робочої групи

Рум'янцев А.Г.доктор медичних наук, професор, головний дитячий гематолог Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, директор Федерального науково-клінічного центру дитячої гематології, онкології та імунології ім. Дмитра Рогачова, член правління Спілки педіатрів Росії, академік РАМН.

Масчан А.А. д.м.н., заст. генерального директора ФДБУ ФНКЦ ДГОІ ім. Дмитра Рогачова, професор кафедри гематології, онкології та променевої терапії педіатричного факультету РНДМУ ім. Н.І.Пирогова, президент Національного товариства дитячих гематологів та онкологів, член Європейського товариства гематологів.

Деміхов Валерій Григорович– д.м.н., професор, директор Науково-клінічного центру гематології, онкології та імунології ДБОУ ВПО «Рязанський державний медичний університет ім. акад. І.П. Павлова» МОЗ Росії, член НОДГО, член Європейської гематологічної асоціації (EHA).

Скобін В.Б.,к.м.н., лікар-гематолог Науково-клінічного центру гематології, онкології та імунології ДБОУ ВПО «Рязанський державний медичний університет ім. акад. І.П. Павлова» МОЗ Росії, член НОДГО.

Журіна О.М., к.м.н., зав. лабораторією Науково-клінічного центру гематології, онкології та імунології ДБОУ ВПО «Рязанський державний медичний університет ім. акад. І.П. Павлова» МОЗ Росії, член НОДГО.

Конфлікт інтересіввідсутній.

Гематологи

Педіатри

Лікарі загальної практики

Таблиця П1– рівні достовірності доказів

Рівень достовірності	Джерело доказів
	Проспективні рандомізовані контрольовані дослідження Достатня кількість досліджень з достатньою потужністю, за участю великої кількості пацієнтів та отримання великої кількості даних Великі мета-аналізи Як мінімум одне добре організоване рандомізоване контрольоване дослідження Репрезентативна вибірка пацієнтів
	Проспективні з рандомізацією або без дослідження з обмеженою кількістюданих Декілька досліджень з невеликою кількістю пацієнтів Добре організоване проспективне дослідження когорти Мета-аналізи обмежені, але проведені на хорошому рівні Результати не є презентативними щодо цільової популяції. Добре організовані дослідження «випадок-контроль»
	Нерандомізовані контрольовані дослідження Дослідження з недостатнім контролем Рандомізовані клінічні дослідження з як мінімум 1 значною або як мінімум 3 незначними методологічними помилками Ретроспективні чи спостережні дослідження Серія клінічних спостережень Суперечливі дані, що не дозволяють сформувати остаточну рекомендацію
	Думка експерта/дані зі звіту експертної комісії, експериментально підтверджені та теоретично обґрунтовані

Таблиця П2– рівні переконливості рекомендацій

Рівень переконливості	Опис	Розшифровка
		Метод/терапія першої лінії; або у поєднанні зі стандартною методикою/терапією
		Метод/терапія другої лінії; або при відмові, протипоказанні або неефективності стандартної методики/терапії. Рекомендується моніторування побічних явищ
	немає переконливих даних ні про користь, ні про ризик)	Немає заперечень проти даного методу/терапії чи ні заперечень проти продовження даного методу/терапії
	Відсутність переконливих публікацій I, II або III рівня доказовості, що показують значну перевагу користі над ризиком, або переконливі публікації I, II або III рівня доказовості, що показують значну перевагу ризику над користю

Додаток А3. Пов'язані документи

• Порядок надання медичної допомоги населенню за профілем "гематологія" (утв. наказом Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації від 15 листопада 2012 р. № 930н).

Додаток Б. Алгоритми ведення пацієнта

Додаток В. Інформація для пацієнтів

Нестача вітаміну В12 може спостерігатися у дітей при рідкісних захворюваннях: глистної інвазії широким лентецем, при рідкісних вроджених захворюваннях, пов'язаних з порушенням утворення внутрішнього фактора Кастла (білка, відповідального за перенесення вітаміну В12 з їжі в кров), а також імунному захворюванні, причиною якого є вироблення антитіл до внутрішнього фактора. Однією з причин може бути неправильне харчування, строга вегетаріанська дієта. При нестачі в організмі вітаміну В12 розвивається анемія, хронічний гастрит, запалення язика (глосит), з'являються неврологічні порушення. Захворювання легко піддається лікуванню вітаміном В12. Через місяць від початку лікування відбувається нормалізація рівня гемоглобіну. Якщо причину дефіциту вітаміну В12 можна усунути (глист, неправильне харчування), підтримуюче лікування не проводиться. Якщо причину усунути неможливо (наявність антитіл до внутрішнього фактору Кастла, вроджена відсутність внутрішнього фактора), підтримка введення вітаміну В12 проводиться довічно. Самостійне використання препарату є неприпустимим. Призначити вітамін В12 з урахуванням усіх показань та протипоказань повинен ваш лікар.