У мієлограмі бластних клітин 10. Дослідження клітинного складу (мієлограма). Як проходить процедура

1

Дослідження кісткового мозку - найважливіше завдання для подальшого вивчення мікрооточення стовбурових клітин. Можливості кісткового мозку ще недостатньо вивчені. Кістковий мозок трубчастих кісток виконує важливу функцію в імуногенезі. Жовтий кістковий мозок дає нам дедалі більше інформації про своє значення. Проведені дослідження показують, що мієлограма кісткового мозку трубчастих кісток має свої особливості, і це слід вважати нормою жовтого кісткового мозку. Можна припустити, що жовтий та червоний кістковий мозок мають деякий поділ функцій. Функції жовтого кісткового мозку незаслужено відсувалися на задній план. Отримуючи нові факти про функції кісткового мозку, ми все більше просуваємося шляхом можливого управління стовбуровою клітиною. В даний час ми стоїмо на порозі активного застосування клітинних технологій у клінічній практиці.

мієлограма

стовбурові клітини

клітинна терапія

кістковий мозок трубчастих кісток

1. Єгоров Є.Є., Чернов Д.М., Акімов С.С. та ін Пригнічення функції тіламерази аналогами нуклеозидів // Біохімія. – 1997. – Т. 62. – С. 1516–1527.

2. Посібник з лабораторної гематології /Б. Сисла; пров. з англ. / За ред. А.І. Воробйова. - М.: Практична медицина, 2011. - 352 с.

3. Хем А., Кормак Д. Гістологія: пров. з англ. - М.: Світ, 1983. - Т. 2. - 254 с.

4. Jamshidi K., Swaim W.R. Bone marrow biopsy with unaltered architecture: Новий biopsy device. J LabClinMed. 77:335, 1971

5. Singer S.J., Nicholson L. Фруїдний мозаїк будови структурних мембран. AnnuRevBiochem 43:805, 1974

6. Wallace M.S. Hematopoietic теорії. In:Rodak B., ed. Hematology: Clinical Procedure and Applications,2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 2002; 73

Однією з основних цінностей нашого організму є кістковий мозок. Ця фабрика життєво необхідних клітин крові працює постійно. Як «третій мозок» в організмі, він покликаний контролювати і зберігати нормальне функціонування людини. Будь-яке порушення у роботі цього унікального органу веде до найскладніших захворювань та ускладнень. Основним його компонентом є цінні стовбурові клітини, здатні виконувати функції будь-якої клітини організму. Саме тому вони є безцінними для лікування онкозахворювань. Кістковий мозок виконує безліч життєво важливих функцій в організмі людини. Це насамперед центральний орган гемопоезу та імуногенезу. До центральних органів кровотворення та імунного захисту у людини відносяться червоний кістковий мозок та тимус. Кістковий мозок - один із органів кровотворення, що продукує клітини крові мієлоїдного ряду (еритроцити, зернисті лейкоцити). Його основою є ретикулярна тканина, пронизана великою кількістю кровоносних судин, переважно капілярів, розширених у вигляді синусоїдів. В організмі дорослої людини розрізняють червоний та жовтий кістковий мозок. Червоний кістковий мозок є власне кровотворною частиною кісткового мозку, він заповнює осередки губчастої речовини плоских кісток, хребців та епіфізів трубчастих кісток. Жовтий кістковий мозок знаходиться у кістковомозкових порожнинах діафізів трубчастих кісток. Він є переродженою ретикулярною тканиною, клітини якої містять жирові включення. Жовтий кістковий мозок – важливий резерв для червоного кісткового мозку. При крововтратах до нього заселяються гемопоетичні елементи, і він перетворюється на червоний кістковий мозок. Таким чином, жовтий і червоний кістковий мозок можна розглядати як 2 функціональні стани одного кровотворного органу. Унікальною особливістю мікрооточення кісткового мозку є присутність там поліпотентних стовбурових клітин. Кістковий мозок у людини з'являється вперше на 2-му місяці внутрішньоутробного періоду в ключиці ембріона, потім на 3-4-му місяці він утворюється в плоских кістках, що розвиваються, а також у трубчастих кістках кінцівок - лопатках, тазових кістках, потиличній кістці, ребрах, грудині , кістках основи черепа та хребцях, а на початку 4-го місяця розвивається також у трубчастих кістках кінцівок. До 11 тижня це остеобластичний кістковий мозок, який виконує остеогенну функцію. У даний період кістковий мозок накопичує стовбурові клітини, а клітини строми з остеогенними потенціями створюють мікросередовище, необхідне для диференціювання стовбурових кровотворних клітин. У 12-14-тижневого ембріона людини відбуваються розвиток та диференціювання навколо кровоносних судин гемопоетичних клітин. У 20-28-тижневого плоду людини у зв'язку з інтенсивним розростанням кісткового мозку відзначається посилена резорбція кісткових перекладин остеокластами, внаслідок чого утворюється кістковомозковий канал, а червоний кістковий мозок отримує можливість зростати у напрямку епіфізів. До цього часу кістковий мозок починає функціонувати як основний кровотворний орган, причому більша частина клітин, що утворюються в ньому, відноситься до еритроїдного ряду гемопоезу. У зародка 36 тижнів розвитку кістковому мозку діафізу трубчастих кісток виявляються жирові клітини. Одночасно з'являються осередки кровотворення в епіфізах. Вивчення біології стовбурових клітин відкриває величезні перспективи у розвиток медицини. Кількість кісткового мозку дорівнює в середньому 4,6% ваги тіла, причому в нормі у людини приблизно дорівнює кількість червоного і жовтого мозку. Так, у дорослої здорової людини вагою 60 кг на кістковий мозок припадає близько 2600 г. Таким чином, активного червоного кісткового мозку у нього є близько 1300 г, за даними деяких авторів 1500 г . Домінантне становище червоного кісткового мозку над жовтим є перебільшенням. Жовтий кістковий мозок має не менше значення для організму, ніж червоний кістковий мозок, а у світлі нових тенденцій у вивченні стовбурових клітин, можливо, і більше.

Мета дослідження

Оцінка особливостей мієлограми кісткового мозку трубчастих кісток.

матеріали та методи

Препарати для підрахунку мієлограми робилися з різних ділянок кісткового мозку трубчастих кісток, найчастіше використовувалися тканини, що належать до ендосту. У ході мікроскопічного дослідження проводили диференційований підрахунок клітин жовтого кісткового мозку в попередньо забарвлених та зафіксованих мазках. Червоний кістковий мозок у дорослої людини розташовується в осередках губчастої речовини плоских і коротких кісток, епіфізів довгих кісток, жовтий кістковий мозок заповнює кістковомозкові порожнини діафізів довгих (трубчастих) кісток. У дорослої людини червоний кістковий мозок міститься тільки в осередках губчастої речовини плоских кісток (грудині, крилах здухвинних кісток), у губчастих кістках та епіфізах трубчастих кісток. У діафізах, тобто в кістково-мозкових порожнинах, знаходиться жовтий кістковий мозок. У звичайній медичної практикинеобхідність у мієлограмі з'являється, як правило, у разі діагностики захворювань крові та при променевій терапії за різними показаннями. Клітинний склад кісткового мозку оцінюється за результатами дослідження пунктату грудини або здухвинної кістки, отриманого за допомогою голки І.А. Касирського. Для діагностики гіпопластичних станів, виявлення лейкозних інфільтратів та ракових метастазів, а також мієлодиспластичного синдрому та деяких видів кісткової патології використовують трепанобіопсію клубової кістки, яку проводять за допомогою спеціального троакара. Потреби в отриманні кісткового мозку з трубчастих кісток немає, тим більше, що пункція трубчастих кісток неможлива через високу міцність кортикального шару. У процесі хірургічної практики створюються ситуації, коли кістковий мозок трубчастих кісток доступний без будь-яких спеціальних маніпуляцій (наприклад, при ампутації нижніх кінцівок при критичних ішеміях, травматичні ушкодження, що супроводжуються необхідністю ампутації кінцівки). При оперативному втручанні на трубчастій кістці під час ампутації забір кісткового мозку з кінцівки, що підлягає видаленню, стає доступною і легкою процедурою. Кістковий мозок, отриманий із трубчастої кістки, під час операції може бути використаний для підрахунку мієлограм.

Результати дослідження

Досліджено 10 зразків кісткового мозку трубчастих кісток, отриманого при ампутації кінцівки. Висохлі на повітрі мазки фіксувалися з використанням фіксатора Майн-Грюнвальда, далі фіксовані мазки забарвлювалися азур-еозином по Романовському. Забарвлені препарати мікроскопували з імерсією зі збільшенням х 1000, використовуючи мікроскоп OlympusCX 41 (окуляр на 10, об'єктив на 100). Слід зазначити, що стан кісткового мозку завжди різний. Консистенція кісткового мозку варіює від рідкого як вода до густого типу желе, але цей стан не пов'язаний з клітинним складом і не впливає на результати мієлограм. Також характерний колір кісткового мозку трубчастих кісток: частіше він жовтуватий через жировий компонент, який є необхідним складовим компонентом для життєзабезпечення кісткового мозку. Твердження, що кістковий мозок трубчастих кісток перероджується в жирову тканину, є сумнівним, оскільки в процесі дослідження кісткового мозку пацієнтів різного віку виявлено, що навіть у 25-річного хворого, якому зроблено ампутацію кінцівки у зв'язку з відмороженням стопи, кістковий мозок має такий самий відсоток жирової тканини, як і в пацієнтів похилого віку (старше 70 років). При дослідженні кісткового мозку визначається неоднорідність наявності «острівців кровотворення». В одних випадках їх немає взагалі, в інших є одиничні. Кістковий мозок трубчастих кісток дуже рідко буває червоного кольору, що дозволяє припустити низький рівень кровотворної функції. При підрахунку мієлограми жовтого кісткового мозку слід зазначити таке: недиференційовані бласти, мієлобласти та промієлоцити в межах від 0,1 до 1,4%. Вміст мієлоцитів збільшується від 8,0 до 31,4%. Кількість метамієлоцитів, паличкоядерних та сегментоядерних нейтрофілів у межах норми. Загалом клітини нейтрофілу кількісно складають від 64,0% до 78,6%. Вкрай низька кількість клітин еозинофільного ряду - від 0,1% до 3,0%. Вміст клітин еритроїдного ряду незначно знижений - від 7,0% до 18,0%. Лейко-еритробластне співвідношення має свої особливості і дорівнює від 5:1 до 10:1. Індекс дозрівання еритробластів дорівнює 1,0. Відзначається повна відсутність тромбоцитів та мегакаріоцитів. У всіх досліджених зразках (10) відзначалася нормальна клітинність кістковомозкового матеріалу, у 2 випадках клітинність була знижена. Склад кісткового мозку поліморфний. Тип еритропоезанормобластичний. Гранулоцитарний паросток у нормі або розширений. Дозрівання нейтрофілів не порушено. Еритроїдний паросток у всіх випадках пригнічений. Білий паросток гіперплазований.

Висновок

Отримані дані слід вважати нормою жовтого кісткового мозку. Дослідження особливостей жовтого кісткового мозку, взятого з стегнової кістки (у разі ампутації кінцівки), може бути використане для повнішого розуміння процесів імуногенезу, що відбуваються в організмі. У останнє десятиліття різко підвищився інтерес до вивчення стовбурових клітин, що неможливо без тонкого вивчення кісткового мозку, як червоного, і жовтого загалом. Розуміння процесів, що відбуваються в мікрооточенні стовбурових клітин, що знаходяться в кістковому мозку, дасть нам можливість впливати на функціональний стан цих клітин та керувати ними. Струменем кісткового мозку є ретикулярна сполучна тканина, що утворює мікрооточення для кровотворних клітин. В даний час до елементів мікрооточення відносять також остеогенні, жирові, адвентиційні, ендотеліальні клітини та макрофаги. Щодо жовтого кісткового мозку кількість жирових клітин більше, ніж у червоному кістковому мозку. Збільшення жирової тканини в кістковому мозку трубчастих кісток пов'язане з необхідністю її присутності для нормального функціонування кісткового мозку та формування особливого мікрооточення стовбурових клітин, що знаходяться в кістковомозковій порожнині. Ретикулярні клітини завдяки своїй відростчастій формі виконують механічну функцію, секретують компоненти основної речовини (преколаген, глікозаміноглікани, проеластин і мікрофібрилярний білок) і беруть участь у створенні кровотворного мікрооточення, специфічного для певних напрямів гемопоетичних клітин, що розвиваються. Остеогенними клітинами називають стовбурові клітини опорних тканин, остеобласти та їх попередники. Остеогенні клітини входять до складу ендосту і можуть бути в кістковомозкових порожнинах. Остеогенні клітини також здатні виробляти ростові фактори, індукувати родоначальні гемопоетичні клітини у місцях свого розташування до проліферації та диференціювання. Найбільш інтенсивно кровотворення відбувається поблизу ендосту, де концентрація стовбурових клітин приблизно в 2-3 рази більша, ніж у центрі кістковомозкової порожнини. Ця робота показує цінність кісткового мозку трубчастих кісток. Як відомо, робота всього організму організована таким чином, що необхідний постійний обмін речовин між усіма частинами тіла, органами і тканинами. Цю функцію виконує кров. Саме в кістковому мозку відбувається постійне оновлення компонентів крові – процес утворення нових кров'яних тілець трьох видів: еритроцитів, тромбоцитів та лейкоцитів. Друга унікальна характеристика кісткового мозку - це наявність у його складі стовбурових клітин, здатних перетворюватися на клітини будь-якого органу або будь-якої тканини, властивої даному організму. Ця особливість в даний час активно вивчається і використовується в найінноваційних методиках лікування захворювань, які донедавна вважалися невиліковними (насамперед онкологічних). Усі захворювання кісткового мозку відносяться до тяжких, оскільки несуть серйозну загрозу життю. Порушення у складі крові знижують здатність організму адекватно реагувати на загрози, що надходять ззовні; ускладнюється підтримка внутрішньої стабільності організму; порушується продуктивність процесів, що відбуваються; виникають дефіцит чи надмірне накопичення певних речовин в органах та тканинах; пригнічуються імунні та нервово-психічні реакції. Найважчі захворювання для лікування – це рак, у тому числі й крові. Трансплантація кісткового мозку і стовбурових клітин є процедурою, що дозволяє проводити лікування раку дуже високими дозами насамперед хіміотерапевтичних засобів, але іноді і радіоактивного випромінювання. Оскільки таке лікування постійно руйнує кістковий мозок, воно в принципі неможливе, адже організм втрачає життєво важливу здатність продукувати клітини крові. Однак, якщо після лікування в організм знову ввести здоровий кістковий мозок (речовина, що продукує кров) або стовбурові клітини (клітини-попередники в кістковому мозку, які, розвиваючись, перетворюються на клітини крові), можлива заміна кісткового мозку та відновлення його здатності до кровотворення. Тому пересадки кісткового мозку та стовбурових клітин дозволяють проводити терапію високими дозами для лікування конкретного раку, коли нижчі дози безсилі. Існують три види трансплантації: аутологічна, що передбачає використання кісткового мозку або стовбурових клітин самого пацієнта, алогенна - від споріднених донорів та від неспоріднених донорів. Трансплантацію кісткового мозку можна назвати класичною. Мета видалення кісткового мозку полягає в отриманні клітин-попередників (стволових клітин), що містяться в ньому, які в процесі розвитку перетворюються потім на різні компоненти крові. До початку будь-якого інтенсивного лікування кістковий мозок видаляють із кісток пацієнта чи донора, після чого заморожують та зберігають до використання. Необхідність наявності донора є важким завданням, але якщо є альтернативний варіант отримання кісткового мозку, потрібно його використовувати і розвивати. У клінічній практиці іноді створюються ситуації, коли доводиться ампутувати нижню кінцівку. Доцільно в цій ситуації закінчувати ампутацію вилученням кісткового мозку з ампутованої кінцівки з подальшою аутологічною клітинною терапією. Отриманий кістковий мозок можна використовуватиме створення банку стовбурових клітин. Трансплантації кріоконсервованих стовбурових клітин залишаються одним із ефективних методівкорекції кістковомозкової недостатності різної етіології та різних захворювань, список яких збільшується з кожним роком. Проведене дослідження показує один із шляхів реалізації цієї можливості. Ця робота виконана за підтримки Красноярського крайового фонду підтримки наукової та науково-технічної діяльності.

Рецензенти:

Селедцов В.І., д.м.н., професор, директор центру медичних біотехнологій Балтійського федерального університету ім. І. Канта, м. Калінінград;

Буличова Т.І., д.м.н., професор, ФДБУ ДНЦ МОЗ РФ, м. Москва.

Бібліографічне посилання

Ніколаєва Л.П., Черданцев Д.В., Хват Н.С. ОСОБЛИВОСТІ МІЄЛОГРАМИ КІСТКОВОГО МОЗКУ ТРУБЧАТИХ КІСТОК // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 4.;
URL: http://сайт/ua/article/view?id=21082 (дата звернення: 10.01.2020).

Пропонуємо до вашої уваги журнали, що видаються у видавництві «Академія Природознавства»

Кістковий мозок (КМ) – це найважливіша кровотворна (мієлоїдна) тканина людського організму. У ній розмножуються та дозрівають стовбурові клітини – клітини-попередниці всіх кров'яних клітин: еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів. Вони є основним компонентом кісткового мозку. Кістковий мозок є всередині всіх кісток людського організму. Кістки мають пористу структуру, густо пронизану проникними судинами, які легко потрапляють молоді кров'яні клітини.

Розрізняють два типи КМ: червоний та жовтий. Маса КМ становить близько 4,6% загальної ваги людини. При цьому вага червоного та жовтого його типів у кістках приблизно однакова. Червоний кістковий мозок дислокується в кістках таза, плоских кістках, кінцях трубчастих кісток та хребцях. Саме у ньому відбуваються процеси кровотворення.

Жовтий тип локалізується в порожнинах трубчастих кісток і є жировою тканиною, яка служить резервом для червоного типу КМ. В умовах гострої нестачі молодих клітин крові жовтий мозок трансформується у червоний і в ньому починається гемопоез.

Мієлограмою називається результат прижиттєвого якісного та кількісного дослідження тканинного та клітинного складу кісткового мозку. Термін походить від слів грецького походження і буквально перекладається як «запис кісткового мозку». Розшифровка результатів дослідження мазка або пунктату КМ оформляється у вигляді таблиці, де представлено відсоткове співвідношення різних клітин.

На відміну від крові, порцію якої легко взяти щодо аналізу з периферичних судин, КМ недоступний простого відбору зразків. Щоб виконати його дослідження, необхідно провести пункцію чи біопсію кістки. Ця маніпуляція не є складною, але вимагає спеціальних інструментів та відповідної кваліфікації лікаря, тому її не проводять у звичайних клінічних лабораторіях.

Взяття біоматеріалу

Для проведення мієлограми потрібний червоний КМ. Отримати його зразок можна шляхом пункції грудини (стернальна пункція), біопсії клубової (трепанобіопсія), п'яткової, стегнової або великогомілкової кісток.

Перші дві процедури взяття зразка біоматеріалу в гематології використовуються найчастіше. Трепанобіопсія дозволяє одержати великий обсяг біоматеріалу для дослідження. Взяття зразків КМ із п'яткової та інших кісток ніг застосовують у новонароджених та маленьких дітей.

Показання та протипоказання

Метою дослідження КМ є виявлення порушень гемопоезу. Дослідження мієлограми показано при:

• анеміях (крім залізодефіцитної) та цитопеніях;
• безпричинному збільшенні ШОЕ у загальному аналізі крові;
• гострих та хронічних лейкозах;
• еритремія;
• мієлом;
• лімфогранулематоз і неходжкінських лімфомах;
• метастазування злоякісних пухлин у кістки;
• спадкових захворюваннях (хворобах Німмана-Піка, Гоше, Урбаха-Віте);
• спленомегалії неясного походження

Пункцію кісткового мозку проводять для встановлення стадії та фази лейкозів, їх диференціальної діагностики з лейкемоїдними реакціями. Дослідження мієлограми показано для визначення гістосумісності кісткового мозку донора та реципієнта.

Стернальна пункція або трепанобіопсія протипоказані хворим на гострий інфаркт міокарда, інсульт, у момент нападу стенокардії, ядухи, при гіпертонічному кризі.

Підготовка до процедури

Процедура взяття КМ є звичайною для гематології. Якоїсь спеціальної підготовки пацієнта до стернальної пункції або трепанобіопсії не потрібно.

Підготовка до маніпуляції мало відрізняється від підготовки до інших малоінвазивних процедур:

• хворий перед маніпуляцією має бути обстежений (загальний аналіз крові, коагулограма);
• за кілька днів скасовують антикоагулянти та антиагреганти, а також всі інші ліки, крім життєво необхідних;
• за кілька годин пацієнту не можна їсти та пити (якщо процедура призначена на другу половину дня, пацієнтові зранку необхідний легкий сніданок);
• за 2 години до маніпуляції потрібно випорожнити кишечник, а безпосередньо перед нею – сечовий міхур;
• якщо в місці майбутнього проколу шкіри є волосся, його збривають.

Про наявність у алергії, що обстежується, необхідно повідомити лікаря, особливо якщо це алергічна реакція на місцеві анестетики.

У день забору біоматеріалу хворому не можна призначати інші процедури та оперативні втручання. При сильному почутті страху хворому слід прийняти седативні препарати за півгодини до процедури, про що слід повідомити лікаря. Стернальна пункція та трепанобіопсія не є приємними маніпуляціями, але й до болючих їх віднести складно.

Місце проколу шкіри та окістя обробляється місцевим анестетиком, тому біль у цьому місці не відчувається.

Безпосередньо перед процедурою у пацієнта беруть поінформовану згоду на маніпуляцію: йому пояснюють хід проведення, а також можливі ускладнення після неї. Якщо пункція має бути неповнолітнім дітям, поінформовану згоду беруть у їхніх батьків чи інших законних представників.

Проведення кістковомозкової пункції

Хворого укладають на кушетку: при стернальній пункції - на спину (між лопатками укладають валик), при трепанобіопсії - на правий бік або живіт. Місце пункції обробляють спиртовим розчином йоду та проводять знеболювання за допомогою місцевоанестезуючих препаратів.

Для проведення маніпуляції потрібен спеціальний інструментарій: голка Кассирського (для стернальної пункції) або голка-троакар з мандреном (для трепанобіопсії). На вільному кінці троакара є насічки, які грають своєрідної «фрези». За допомогою цієї «фрези» рухами, що вкручують, «просвердлюють» зовнішній шар кістки.

Голка при стернальній пункції вводиться між третім і четвертим ребрами по серединній лінії. Прокол шкіри та клубової кістки при проведенні трепанобіопсії роблять у районі локалізації гребеня кістки, частіше зліва від хребта: так лікареві легше проводити маніпуляцію.

У маленьких дітей грудина занадто тонка і м'яка, тому є ймовірність її наскрізного проколу, що є несприятливим ускладненням. З цієї причини взяття зразка кісткового мозку у дітей проводять з стегнової або великогомілкової кістки, а у новонароджених - з п'яткової. Інші кістки замість грудини вибирають також для взяття біоптату у людей похилого віку з вираженим остеопорозом і в осіб, які тривало приймають кортикостероїди (через ризик перелому грудини).

Взятий пунктат (біоптат) вилучають із голки і поміщають на предметне скло (для цитологічного дослідження) або у флакон з формаліном (для гістологічного обстеження). Щоб не сталося згортання рідкої частини кісткового мозку на предметному склі, пунктат додають фіксатори.

Розміри взятого біоптату повинні дозволяти отримати зрізи для дослідження площею не менше ніж 2×20 мм або 3×15. Дуже важливо при проведенні пункції (біопсії) взяти кістковий мозок із кістковомозкової порожнини. Якщо в препараті більша частина буде зайнята окістям або субкортикальними кістково-мозковими осередками, повноцінне гістологічне дослідження проведено не буде: для укладання необхідний перегляд 5 і більше кістково-мозкових осередків.

Після взяття біоматеріалу голку вилучають із кістки, місце проколу обробляють антисептиком, накладають стерильну серветку та заклеюють пластиром.

Можливі ускладнення

Взяття пунктату (біоптату) кісткового мозку вважається безпечною процедурою. Якщо вона виконується досвідченим лікарем та з дотриманням усіх правил, ускладнення після неї виникають дуже рідко. До таких рідкісних наслідків відносяться:

• інфікування місця проколу;
• кровотечі;
• наскрізний прокол або перелом грудини;
• непритомні та шокові стани у істероїдних пацієнтів.

Щоб уникнути можливих наслідків, лікареві необхідно суворо дотримуватися всіх етапів процедури, а перед нею - провести довірчу бесіду з пацієнтом.

Відновлення після маніпуляції

Сама процедура триває трохи більше 15 хвилин. Після взяття зразків хворий протягом години перебуває під медичним наглядом: контролюють пульс, артеріальний тиск, температуру. Якщо жодних ускладнень протягом години не виявилось, пацієнта відпускають додому. При болючих відчуттях хворі можуть приймати знеболювальні препарати.

Оскільки після процедури можливі запаморочення та непритомність, обстеженим пацієнтам заборонено цього дня вести автомобіль. Ризик виникнення кровотечі з місця проколу шкіри є причиною заборони виконувати важкі роботи, займатися спортом чи вживати алкогольні напоїпротягом кількох днів після процедури.

Щоб уникнути інфікування місця проколу шкіри, необхідно своєчасно змінювати серветки та обробляти ранку антисептиками. До загоєння рани забороняється відвідувати громадські басейни, сауни, купатися у річці.

Цитологічне та гістологічне дослідження

Мазки кісткового мозку готують відразу після взяття пункції. Біоптат для гістологічного дослідження консервують у спеціальних розчинах. У лабораторії з біоптату готують гістологічні зрізи, фарбують їх та оцінюють. При цьому намагаються приготувати якнайбільше мікропрепаратів КМ, особливо при гіпопластичних процесах, коли взяті зразки дуже бідні на клітинні елементи. Цитологічне дослідження проводиться день відбору зразків, на гістологію потрібно до 10 днів.

При цитологічному дослідженні мієлограми оцінюють:

• кількість та співвідношення різних видів клітин;
• патологічні зміни форми, розмірів та структури клітинних елементів;
• тип кровотворення;
• цитоз;
• кістковомозкові індекси;
• наявність специфічних клітин.

Результат цитологічного дослідження має вигляд таблиці з трьох колонок: у першій вказані назви клітинних елементів, у другій – показники, визначені у зразках КМ, у третій – референсні (нормальні) кількісні чи відсоткові показники.

Нормальна мієлограма

У зразку кісткового мозку здорової людини присутні не більше 2% клітин строми: фібро- та остеобластів, адипоцитів, ендотеліальних клітин. Серед клітинних елементів паренхіми виявляються недиференційовані стовбурові, бластні (молоді) та зрілі клітини. Кількість бластів не перевищує 1,7%.

У КМ виявляються п'ять клітинних паростків:

1. Еритроїдний (представлений еритробластами, пронормоцитами, нормоцитами, ретикулоцитами та еритроцитами).
2. Тромбоцитарний (до нього відносяться мегакаріобласти, промегакаріоцити, мегакаріоцити та тромбіцити).
3. Гранулоцитарний (представлений мієлобластами, промієлоцитами, мієлоцитами, метамієлоцитами, паличкоядерними та сегментоядерними нейтрофілами, базофілами та еозинофілами).
4. Лімфоїдний (до нього відносяться лімфобласти, пролімфоцити та лімфоцити).
5. Моноцитарний (складається з монобластів, пронормоцитів та моноцитів).

Клітини різних паростків має свої особливості будови та властивості, наприклад, чутливість до кислот, лугів або інших хімічних сполук. Ці відмінні особливостівикористовують при дослідженні зразків КМ, застосовуючи різні барвники для обробки мазків та зрізів.

Крім цитологічного складу КМ, важливий також темп їх дозрівання. Він визначається шляхом визначення співвідношень (індексів) між дозріваючими та зрілими клітинами:

• індекс дозрівання нейтрофілів (норма – 0,6-0,8);
• індекс дозрівання еритробластів (норма – 0,8-0,9);
• співвідношення клітин білого та червоного паростка (норма – 3-4:1).

При дослідженні трепанобіоптату визначають також співвідношення між паренхімою КМ, жировою та кістковою тканиною у зрізах. Нормальним вважається їхнє співвідношення 1:0,75:0,45. Порушення цих співвідношень свідчить про патологію кісткового мозку. Гістологічне дослідження діагностично більш значуще, ніж цитологічне, при гіпоплазіях КМ, лейкозах та ракових метастазах у кістці.

Патологічна мієлограма

Збільшення, зменшення пулу окремих паростків клітин кісткового мозку та порушення їх співвідношень вказує на патологію. Збільшення кількості мегакаріоцитів у КМ свідчить про наявність ракового метастазування кістки. Підвищення кількості бластних клітин на 20% і більше спостерігається при гострому лейкозі. Збільшення співвідношення білого паростка до червоного може свідчити про хронічний мієлолейкоз, сублейкемічний мієлоз або лейкемоїдні реакції. При бластному кризі чи хронічному мієлолейкозі зростає індекс дозрівання нейтрофілів.

Підвищення кількості еозинофілів свідчить про алергічні реакції, глистяні інвазії, онкологічні захворювання, гострий лейкоз, лімфогранулематоз. Базофіли ростуть при еритреміі, базофільному лейкозі, хронічному мієлолейкозі. Збільшення концентрації лімфоцитів притаманно апластичної анемії або хронічного лімфолейкозу.

Еритробласти збільшуються при анеміях та гострому еритромієлозі, моноцити – при сепсисі, туберкульозі, лейкозі, хронічному мієлолейкозі, плазматичні клітини – при мієломній хворобі, агранулоцитозі, апластичній анемії.

Зниження кількості мегакаріоцитів свідчить про гіпо- та апластичні аутоімунні процеси, пригнічення КМ після променевої терапії та прийому цитостатиків. Співвідношення білого та червоного паростків падає після рясних кровотеч, гемолізу, при гострому еритромієлозі та еритреміі Зниження індексу дозрівання еритробластів характерне для В12-дефіцитної анемії. Кількість еритробластів знижується при апластичній анемії, червоноклітинній аплазії КМ, після променевої та хіміотерапії.

Вартість проведення процедури взяття зразків кісткового мозку шляхом стернальної пункції або трепанобіопсії з наступною мієлограмою коливається від 1 до 3 тисяч рублів. Ціна залежить від форми власності спеціалізованої лабораторії, методу відбору зразків та обсягу досліджень КМ (цитологія, гістологія).

Після осідання формених елементів (через 1-2 хв) підраховують мієлокаріоцити у 100 великих квадратах (аналогічно підрахунку числа лейкоцитів у периферичній крові).

Розраховують кількість мієлокаріоцитів на 1 мкл пунктату за такою формулою:

• де X – число мієлокаріоцитів в 1 мл пунктату;
• n - кількість мієлокаріоцитів у 100 великих квадратах;
• 200 – розведення;
• 250 - множник для приведення до 1 мл, тому що об'єм одного великого квадрата дорівнює 1/250 мкл.

Нормальні величини: 1 мкл.

Збільшення кількості мієлокаріоцитів спостерігається при гострих лейкозах, хронічному мієлолейкозі, помірне збільшення – при гемолітичних анеміях, після крововтрати. Зменшення свідчить про аплазію кровотворення, можливо при агранулоцитозі, після променевої та цитостатичної терапії.

Підрахунок формених елементів кісткового мозку в камері не є необхідним. Найчастіше обмежуються рахунком відсоткового відношення різних ядерних клітин у мазку пунктату. При цьому про кількість клітин судять орієнтовно за мазками.

Література:

• Довідник з клінічних лабораторним методамдослідження під ред. Є. А. Кост. Москва "Медицина" 1975 р.
• Довідник «Лабораторні методи дослідження у клініці» за ред. проф. В. В. Меньшикова Москва "Медицина" 1987 р

Для кількісної оцінки мегакаріоцитів використовують такі методи: підрахунок у камері, підрахунок у мазках по полях зору, підрахунок у мазках по відношенню до кількості всіх ядерних клітин кісткового мозку.

Аналіз сечі за Нечипоренком

Метод Нечипоренка у вітчизняній лабораторній діагностиці є найпоширенішим методом кількісного визначення формених елементів у сечі. Цей метод найбільш простий, доступний будь-якій лабораторії та зручний у амбулаторній практиці, а також має ряд переваг перед іншими відомими кількісними методами дослідження осаду сечі. За методом Нечипоренка визначають кількість формених елементів (еритроцитів, лейкоцитів та циліндрів) в 1 мл сечі.

Метод Амбурже

Метод Амбурже відноситься до методів кількісного визначення формених елементів у сечі. При цьому визначається кількість формених елементів, виділених із сечею за 1 хвилину.

Мієлограма

Підрахунок абсолютної кількості мієлокаріоцитів та мегакаріоцитів з розведенням кісткового мозку проводиться не у всіх лабораторіях, тому часто дослідження кісткового мозку обмежується лише дослідженням мазків із підрахунком мієлограми. Мієлограма – відсотковий вміст різних мієлокаріоцитів.

Аналіз сечі за методом Яковського-Аддіса

Метод Яковського-Аддіса є уніфікованим методом кількісного визначення формених елементів у добовому обсязі сечі. Цей найбільш трудомісткий і багато недоліків метод дедалі рідше застосовується практично останнім часом.

©18 Лабораторна діагностика

Мієлокаріоцити це

З загальноклінічного аналізу крові складно дати оцінку стану гемопоэза. Більше повне уявлення дає вивчення кісткового мозку (цитологічне, цитохімічне та інших.).

Цитологічний аналіз кісткового мозку відіграє велику роль у діагностиці захворювань кровотворної системи. Підрахунок мієлограми дає уявлення про характер еритропоезу (нормобластичний або мегалобластичний), дозволяє виявити клітини, характерні для різних захворювань системи крові (множинної мієломи, гострих лейкозів, хронічного мієлолейкозу, хронічного лімфолейкозу, лейкемізованих раптів. кістковому мозку та ін).

Дані мієлограми необхідні проведення диференціального діагнозу з лейкемоїдними реакціями. Зіставлення даних кістковомозкового кровотворення з картиною периферичної крові та клінічною симптоматикою дозволяє уточнити причину анемії.

Є абсолютні та відносні показання до стернальної пункції.

Абсолютні показання: всі анемії (крім типової залізодефіцитної), різні цитопенії (одноросткова, дворосткова, панцитопенія), гострі лейкози, хронічні лейкози в початковій стадії (для підтвердження діагнозу і виключення лейкемоїдних реакцій), виражене ізольоване Вальденстрема), підозра на метастази злоякісної пухлини у кістковому мозку.

Відносні показання: залізодефіцитні анемії, хронічні лейкози на розгорнутій стадії.

Аспіраційна біопсія кісткового мозку є технічно простим, безпечним та доступним методом. Найчастіше використовується стернальна пункція, запропонована в 1927 р. М. І. Арінкіним та вперше виконана на кафедрі факультетської терапії Військово-медичної академії. При необхідності можна пунктирувати гребінь або бугристість здухвинної кістки, у дітей - кістку п'яти. Пункція грудини виконується голкою І. А. Кассирського із запобіжним щитком. Після взяття аспірату кісткового мозку виробляють підрахунок кількості мієлокаріоцитів, мегакаріоцитів, ретикулоцитів, готують мазки для підрахунку мієлограми.

Мієлокаріоцити мієлограми. У здорових людей кількість мієлокаріоцитів (всіх клітин клітин кісткового мозку, що містять ядро) в камері Горяєва становить 10 9 /л.

Мегакаріоцити мієлограми. Нормальна кількість мегакаріоцитів у камері Фукса-Розенталя становить 0,05-0,1106/л. Необхідно також визначати кількість мегакаріоцитів у забарвлених мазках у 250 полях зору під малим збільшенням та при підрахунку мієлограми у відсотках.

Слід пам'ятати, що зниження рівня мієлокаріоцитів та мегакаріоцитів у мієлограмі відзначається також при розведенні аспірату периферичною кров'ю (технічні похибки під час стернальної пункції).

Ретикулоцити мієлограми. Нормальна кількість ретикулоцитів у кістковому мозку становить 20-30%. Збільшення їх числа спостерігається при гемолітичних та постгеморагічних анеміях.

Морфологічний аналіз клітин кісткового мозку (підрахунок мієлограми) виробляють на 500 клітин кісткового мозку, після чого обчислюють відсотковий вміст кожного виду клітин.

При аналізі мієлограми необхідно оцінити клітинність кісткового мозку (нормо-, гіпо-або гіперклітинний), дати якісну характеристику всіх клітинних рядів з визначенням індексів дозрівання, лейкоеритробластичного співвідношення, характеру еритропоезу (нормобластичний, мегалобластичний або з мегалобластоід). Окремо слід оцінити мегакаріоцитопоез (кількість та функція мегакаріоцитів).

Костномозковий індекс дозрівання нейтрофілів визначається за формулою: (промієлоцити + мієлоцити + метамієлоцити)/ (палочкоядерні + сегментоядерні нейтрофіли)

У нормі кістковомозковий індекс дозрівання нейтрофілів дорівнює 0,6-0,8.

Індекс дозрівання еритроїдних клітин визначається за формулою: (поліхроматофільні + оксифільні нормоцити)/(еритробласти + базофільні + поліхроматофільні + оксифільні нормоцити)

У нормі індекс дозрівання еритроїдних клітин дорівнює 08-09.

Зменшення індексу свідчить про затримку гемоглобінізації та/або переважання молодих базофільних нормоцитів, дає можливість орієнтовно оцінити запаси та обмін заліза в організмі.

Лейкоеритробластичне співвідношення визначається за формулою: (гранулоцити): (ядросодержащіе клітини еритроїдного ряду) і в нормі становить 3-4:1.

Кількість мітозів у нормі становить 3,5 на 1000 для клітин гранулоцитарного ряду та 5 на 1000 - для клітин еритроїдного ряду.

Висновок щодо мієлограми не повинен бути категоричним, оскільки для встановлення діагнозу необхідно враховувати клінічні дані та показники периферичної крові.

Для більш повної характеристики гемопоезу, особливо мегакаріоцитопоезу, у ряді випадків потрібне гістологічне дослідження кісткового мозку методом трепанобіопсії.

Визначення сидеробластів та сидероцитів у мієлограмі

При залізодефіцитних та сидеробластних анеміях важливо визначати кількість сидероцитів та сидеробластів - еритроцитів та еритробластів, що містять у цитоплазмі залізо у вигляді гемосидерину та феритину (зернятка синього кольору при фарбуванні по Перлсу діаметром 0,2-1,5 мкм). У здорових людей у ​​периферичній крові міститься 1,1-3,0% (в середньому 1,6%) сидероцитів. Вміст сидеробластів у кістковому мозку становить 15-40% від усіх клітин еритроїдного ряду; кількість гранул у яких зазвичай 1-2 (трохи більше 4).

Клінічне значення. При хронічних залізодефіцитних анеміях відзначається зниження кількості сидероцитів та сидеробластів у кістковому мозку, гранули заліза в них практично виявити не вдається.

Збільшення кількості сидеробластів з великою кількістю гранул заліза в кожному з них, поява кільцевих форм сидеробластів спостерігається при спадкових та набутих сидеробластних анеміях (інтоксикація свинцем, один з варіантів мієлодиспластичного синдрому – рефрактерна анемія з кільцевими сидеробластами).

Поряд із дослідженням крові та кісткового мозку для діагностики специфічних уражень та ускладнень проведеної терапії у ряді випадків необхідний аналіз біологічних рідин (сечі, калу, мокротиння, ексудатів, ліквору).

Будемо раді вашим питанням та відгукам:

Матеріали для розміщення та побажання просимо надсилати на адресу

Надсилаючи матеріал для розміщення ви погоджуєтесь з тим, що всі права на нього належать вам

При цитуванні будь-якої інформації зворотне посилання на MedUniver.com – обов'язкове

Вся надана інформація підлягає обов'язковій консультації лікарем.

Адміністрація зберігає за собою право видаляти будь-яку надану користувачем інформацію

Як розшифровується мієлограма кісткового мозку?

За допомогою мієлограми кісткового мозку проводиться точний підрахунок абсолютної кількості мієлокаріоцитів. При цьому важливо розуміти, що мієлограму можна лише формально називати аналізом, тоді як насправді це є просто результатом мікроскопії мазка після пунктату кісткового мозку.

Можна сказати, що таке дослідження є «спрощеним», тому що деякі інші аналізи кісткового мозку значно інформативніші, але їх, на відміну від мієлограми, проводять всього в декількох клініках на країну.

Ціна процедури досить щадна і в середньому становить 1000 рублів. Підготовка до процедури дуже проста і зазвичай полягає тільки в консультації з лікарем для обговорення різних нюансів дослідження.

Що таке мієлограма?

Мієлограма – це виражений у вигляді таблиці чи, рідше, діаграми результат мікроскопії мазка після пунктату кісткового мозку. Цей результатвідбиває як якісний, а й кількісний склад ядросодержащих клітин у мієлоїдної тканини.

Результат одержують після дослідження пунктату кісткового мозку під мікроскопом. Головна мета дослідження – діагностика різних захворювань (переважно з гематологічної спеціалізації).

Наприклад, при лейкозах мієлограма показує збільшення числа бластних клітин, а при мієломній хворобі – збільшення числа плазматичних клітин, при гемолітичних анеміях – еритробластів та, відповідно, нормобластів.

Підготовка до здачі мієлограм досить проста. За 8-12 годин до дослідження забороняється вживати будь-яку їжу та рідину (навіть звичайну воду). При необхідності в день процедури прийняти за життєвими показаннями якісь ліки, приймайте його з малою кількістю води (якщо це потрібно).

У середньому термін виконання мієлограми становить чотири години. Варто зазначити, що при підозрі на гіпопластичні захворювання, лейкозні інфільтрати чи ракові метастази аналіз для подальшої мієлограми проводиться за особливою технологією.

У цьому випадку виконується трепанобіопсія здухвинної кістки. Процедура проводиться за допомогою спеціального пристрою – троакара, за допомогою такої процедури вдається встановити найточніші тканинні співвідношення паренхіму/жир/кісткова тканина. У нормі ці співвідношення перебувають у рівні 1:0,75:0,45.

Відповідно, при патологічних станахдані співвідношення змінюються, що визначається зміною клітинного складу паренхіми і кісткової тканини.

За яких захворювань потрібна мієлограма?

Мієлограму проводять при підозрі або контролю над практично будь-якими захворюваннями кровотворної системи.

Первинна діагностика за допомогою такого методу проводиться у двох випадках: коли у хворого виключені всі не пов'язані з кістковим мозком хвороби, або коли у хворого відзначаються такі симптоми:

• сильний головний біль;
• постійне почуття оніміння у різних ділянках тіла (парестезії);
• повна чи часткова втрата чутливості пальців нижніх чи верхніх кінцівок;
• дезорієнтація, розгубленість, серйозні проблеми із пам'яттю;
• часті судоми чи конвульсії;
• загальне нездужання чи слабкість;
• блювання без ознак ураження шлунково-кишкового тракту.

Під час проведення аналізу кісткового мозку оцінюються такі параметри:

1. Клітинність кісткового мозку. При патології визначається гіперклітинність, гіпоклітинність або мізерність кісткового мозку.
2. Мономорфність чи, навпаки, полімофність кісткового мозку.
3. За можливості проводиться підрахунок кількості мегакаріоцитів.
4. Визначення наявності гнізд ракових клітин (метастаз із первинного джерела) або гігантських клітин (Гоше, Німана-Піка тощо).

Загалом, мієлограма може показати наявність у хворого наступних захворювань:

• лімфогранулематоз;
• ракові пухлини (у тому числі метастази з первинних джерел);
• туберкульоз;
• хвороба Гоше та Німана-Піка;
• вісцеральний лейшманіоз.

Також за даними мієлограми оцінюється ефективність терапії при перелічених вище захворюваннях (динамічний моніторинг).

Пункція кісткового мозку (відео)

Який лікар займається розшифруванням?

Розшифровкою мієлограми займаються лікарі-терапевти, неврологи, діагности чи рентгенологи. Також на консультацію з наявною мієлограмою можна звернутися до лікаря-імунолога або гематолога.

В описовій частині результату лікарем проводиться аналіз наступних параметрів:

1. Клітинність узятого кістково-мозкового пунктату.
2. Клітинний склад пунктату визначається його тип (мономорфний або поліморфний). Якщо тип мономорфний, то визначається якими саме клітинами він представлений (бластними, лімфоїдними, плазматичними тощо). На цьому етапі виявляється тотальна метаплазія.
3. Тип кровотворення (він може бути нормобластичний, мегалобластичний або змішаний). За підтвердження мегалобластичного типу кровотворення результати інтерпретуються у відсотках.
4. Значення лейко-еритробластичного індексу. При визначенні відхилення від норми лікар повинен визначити елементи, за рахунок яких виходить зсув від нормальних показників.

Під цифровою частиною бланка із розшифрованими результатами описується заключна частина мієлограми з висновками. Однак перед постановкою вердикту про стан кісткового мозку пацієнта проводиться зіставлення даних із нормою та результатами аналізу периферичної крові.

Особливо важливо дізнатися, чи не розведений кістковий мозок хворого на кров'ю, тому що в розведеному периферичною кров'ю препараті, який піддається дослідженню, неможливо точно оцінити стан функції кровотворення. У цих ситуаціях обов'язково проводиться повторна пункція.

Норми мієлограми

За допомогою мієлограми можна оцінити стан кровотворної системи пацієнта за двадцятьма шістьма пунктами. Будь-яке відхилення від норми, навіть за одним пунктом із двадцяти шести, є приводом для більш детальної діагностики та визначення причини.

У нормі мієлограма (після її розшифрування) має бути такою:

Що таке мієлограма

Нормальна мієлограма

• Бласти – 0,1-1,1%
• Мієлобласти – 0,2-1,7%
• Нейтрофіли:
  • промієлоцити – 1,0-4,1%
  • мієлоцити – 7,0-12,2%
  • метамієлоцити – 8,0-15,0%
  • паличкоядерні – 12,7-23,7%
  • сегментоядерині – 13,1-24,1%
• Усі нейтрофільні елементи – 52,7-68,9%
• Індекс дозрівання нейтрофілів – 0,5-0,9
• Еозинофіли – 0,5-5,8%
• Базофіли – 0-0,5%
• Лімфоцити – 4,3-13,7%
• Моноцити – 0,7-3,1%
• Плазматичні клітини – 0,1-1,8%
• Еритробласти – 0,2-1,1%
• Пронормоцити – 0,1-1,2%
• Нормоцити:
  • базофільні – 1,4-4,6%
  • поліхроматофільні – 8,9-16,9%
  • оксифільні – 0,8-5,6%
• Усі еритроцитні елементи – 14,5-26,5%
• Ретикулярні клітини – 0,1-1,6%
• Індекс дозрівання еритрокаріоцитів – 0,7-0,9
• Лейкоеритрибластичне співвідношення - 2,1-4,5
• Кількість мієлокаріоцитів - (41,6-195,0) · 109/л
• Кількість мегакаріоцитів - (0,05-0,15) · 109/л або (0,2-0,4% кістковомозкових елементів)

Мієлограмою називається відсоткове співвідношення клітинних елементів у мазках, які готуються з пунктату кісткового мозку. Біопсія кісткового мозку є обов'язковим методом діагностики гематології, що дозволяє оцінити тканинні взаємовідносини в кістковому мозку.

Кістковий мозок складається з двох груп клітин:

1. Клітини ретикулярної системи (становлять меншість за чисельністю): фібробласти, остеобласти, жирові клітини, ендотеліальні клітини.
2. Клітини кровоносної тканини кісткового мозку зі своїми похідними зрілими клітинами крові.

Дослідження кісткового мозку проводяться для встановлення діагнозу різних формгемобластозів та анемій. За їх допомогою можна оцінити динаміку і ефективність терапії при лімфогранулематозі, туберкульозі, хворобі Гоше, Німана-Піка, метастазах пухлин, вісцеральному лейшманіозі.

Матеріал для біопсії береться з грудини або здухвинної кістки – з пунктату готують мазки для цитологічного аналізу. При дослідженні кісткового мозку визначають абсолютний вміст мієлокаріоцитів, мегакаріоцитів, підраховують відсотковий вміст елементів кісткового мозку.

Причини низьких мієлокаріоцитів:

• гіпопластичні процеси різної етіології;
• вплив іонізуючого випромінювання, хімічних, лікарських речовин;
• мієлофіброз, мієлосклероз.

Причини високих мієлокаріоцитів (захворювання, що супроводжуються гіперплазією кісткового мозку):

• лейкози;
• В-12-дефіцитна анемія;
• гемолітична та постгеморагічна анемія.

Мегакаріоцити та мегакаріобласти не підраховуються (проводиться лише орієнтовна їх оцінка щодо зсуву у напрямку молодших або зрілих форм), оскільки вони зустрічаються у препаратах кісткового мозку у невеликій кількості.

Причини високих мегакаріоцитів та мегакаріобластів:

• гіпопластичні та апластичні процеси;
• променева хвороба;
• імунні та аутоімунні процеси;
• метастази злоякісних пухлин;
• гострі лейкози;
• мієломна хвороба;
• У 12 -дефіцитна анемія;
• системна червона вовчанка.

Для гострих та хронічних лейкозів характерно збільшення кількості бластних клітин.

Фолієводефіцитна та В12-дефіцитна анемії супроводжуються наявністю мегалобластів та мегалоцитів різних генерацій, великих нейтрофілів, метамієлоцитів, гіперсегментованих нейтрофілів.

Причини збільшення кількості мієлоїдних елементів (зрілих та незрілих форм):

• алергія;
• глистні інвазії;
• злоякісні новоутворення;
• мієлоїдні лейкози;
• інфекції.

Причини збільшення кількості моноцитоїдних клітин:

• моноцитарні лейкози;
• інфекційний мононуклеоз;
• хронічні інфекції;
• злоякісні пухлини.

Причини високих атипових мононуклеарів:

• вірусні інфекції: інфекційний мононуклеоз, аденовірус, грип, вірусний гепатит, краснуха, кір.

Причини збільшення лімфоїдних елементів (поява тіні Гумпрехта):

• лімфопроліферативні захворювання: хронічний лімфолейкоз, макроглобулінемія вальденстрему, лімфосаркома.

Причиною підвищення вмісту плазматичних клітин із появою поліморфізму можуть спричинити плазмоцитоми.

Причиною високих еритрокаріоцитів (без порушення дозрівання) може стати еритремія.

Постгеморагічні та гемолітичні анемії викликають збільшення вмісту еритрокаріоцитів та зменшення лейкоеритробластичного співвідношення.

Гіпопластичні процеси супроводжуються зменшенням вмісту еритрокаріоцитів при зниженні загальної кількості мієлокаріоцитів та невеликого збільшення бластних клітин, лімфоцитів, плазмоцитів.

Дуже важливе значеннядля оцінки мієлограми має взаємне співвідношення кістковомозкових елементів:

• Індекс дозрівання еритрокаріоцитів характеризує стан еритроїдного паростка - це співвідношення відсоткового вмісту нормобластів (що містять гемоглобін) до загального відсоткового змісту всіх нормобластів. Зниження індексу дозрівання еритрокаріоцитів говорить про затримку гемоглобінізації, переважання молодих базофільних форм: залізодефіцитні анемії, В12-дефіцитні анемії, іноді гіпопластичні анемії.

Індекс дозрівання нейтрофілів характеризує стан гранулоцитарного паростка - це відношення відсоткового вмісту молодих елементів зернистого ряду (промієлоцитів, мієлоцитів, метамієлоцитів) до відсоткового вмісту зрілих гранулоцитів (паличкоядерних, сегментоядерних). Зниження індексу дозрівання нейтрофілів спостерігається при затримці дозрівання на стадії зрілих гранулоцитів або затримці їх вимивання: гіперспленізм, інфекційні та гнійні процеси. Збільшення індексу дозрівання нейтрофілів спостерігається при мієлолейкозах, лейкемоїдних реакціях мієлоїдного типу, деяких формах агранулоцитозу.

лейкоеритробластічне співвідношення - це відношення суми відсоткового вмісту всіх елементів гранулоцитарного паростка до суми відсоткового вмісту всіх елементів еритроїдного паростка кісткового мозку. Лейкоеритробластичне співвідношення знижується при анеміях; збільшується - при лейкозах (іноді при пригніченні еритроїдного паростка при гіпопластичній анемії):

• причини підвищення лейкоеритробластичного співвідношення при багатому пунктаті кісткового мозку: гіперплазія лейкоцитарного паростка (хронічний лейкоз);
• причини підвищення лейкоеритробластичного співвідношення при бідному пунктаті кісткового мозку: редукція червоного паростка (гемолітична анемія);
• причини зниження лейкоеритробластичного співвідношення при багатому пунктаті кісткового мозку: гіперплазія червоного паростка (гемолітична анемія);
• причини синжування лейкоеритробластичного співвідношення при бідному пунктаті кісткового мозку: редукція гранулоцитарного паростка (агранулоцитоз);

Пунктат червоного кісткового мозку мієлограма

Мієлограма - відсоткове співвідношення клітинних елементів у мазках, виготовлених з пунктатів червоного кісткового мозку. Кістковий мозок містить дві групи клітин: клітини ретикулярної строми (фібробласти, остеобласти, жирові та ендотеліальні клітини), що становлять абсолютну меншість за чисельністю, та клітини кровотворної тканини (паренхіми). Референтні показники мієлограми наведені в табл.

В даний час біопсія червоного кісткового мозку. обов'язковий методдіагностики в гематології, оскільки дозволяє оцінювати тканинні взаємини у кістковому мозку.

Дослідження червоного кісткового мозку проводять для підтвердження чи встановлення діагнозу різних форм гемобластозів та анемій. Мієло-граму слід оцінювати, зіставляючи її з картиною периферичної крові. Діагностичне значення має дослідження кісткового мозку при ураженні його лімфогранулематозом, туберкульозом, хворобою Гоше, Німана-Піка, метастазами пухлин, вісцеральним лейшманіозом. Це дослідження широко використовується в динаміці для оцінки ефективності терапії, що проводиться.

Елементи червоного кісткового мозку

Усі нейтрофільні елементи

Індекс дозрівання нейтрофілів

Еозинофіли (всіх генерацій)

Усі еритроїдні елементи

Індекс дозрівання еритрокаріоцитів

0,05-0,15х109/л або 0,2-0,4%

Для дослідження червоного кісткового мозку виробляють пункцію грудини або здухвинної кістки, з пунктату готують мазки для цитологічного аналізу. При аспірації кісткового мозку завжди відбувається влучення крові, тим більше, чим більше отримано аспірату. Пунктат зазвичай виявляється розлученим периферичною кров'ю не більше, ніж у 2,5 разів. Ознаки переважно розведення кісткового мозку периферичною кров'ю такі.

■ Бідність пунктату клітинними елементами.

■ Різке збільшення лейко-/еритробластичного співвідношення (при співвідношенні 20:1 та вище дослідження пунктату не проводять).

■ Зниження індексу дозрівання нейтрофілів до 0,4-0,2.

■ Наближення відносного вмісту сегментоядерних нейтрофілів та/або лімфоцитів до такого в периферичній крові.

При дослідженні червоного кісткового мозку підраховують відсотковий вміст кістково-мозкових елементів, а також визначають абсолютний вміст мієлокаріоцитів та мегакаріоцитів.

■ Мієлокаріоцити. Зменшення вмісту мієлокаріоцитів спостерігають при гіпопластичних процесах різної етіології, впливі на організм людини іонізуючого випромінювання, деяких хімічних речовин та ЛЗ та ін. Особливо різко кількість ядерних елементів знижується при апластичних процесах. При розвитку мієлофіброзу, мієлосклерозу кістковомозковий пунктат мізерний і кількість ядерних елементів у ньому також знижено. За наявності між кістковомозковими елементами синцитіального зв'язку (зокрема, при мієломній хворобі) кістковомозковий пунктат отримують важко, тому вміст ядерних елементів у пунктаті може не відповідати справжній кількості мієлокаріоцитів у кістковому мозку. Високий вміст мієлокаріоцитів спостерігають при лейкозах, вітамін В 12 -дефіцитних анеміях, гемолітичних та постгеморагічних анеміях, тобто при захворюваннях, що супроводжуються гіперплазією кісткового мозку.

■ Мегакаріоцити та мегакаріобласти виявляють у невеликих кількостях, вони розташовуються по периферії препарату, визначення їх відсоткового відношення у мієлограмі не відображає справжнього положення, тому їх не підраховують. Зазвичай проводять лише орієнтовну, суб'єктивну оцінку відносного зсуву у бік молодіших чи зрілих форм. Збільшення кількості мегакаріоцитів та мегакаріобластів можуть викликати мієлопроліферативні процеси та метастази злоякісних новоутворень у кістковий мозок (особливо при раку шлунка). Зміст мегакаріоцитів зростає також при ідіопатичній аутоімунній тромбоцитопенії, променевій хворобі під час відновлення, хронічному мієлолейкозі. Зменшення кількості мегакаріоцитів та мегакаріобластів (тромбоцитопені) можуть викликати гіпопластичні та апластичні процеси, зокрема, при променевій хворобі, імунні та аутоімунні процеси, метастази злоякісних новоутворень (рідко). Зміст мегакаріоцитів знижується також при гострих лейкозах, В 12-дефіцитних анеміях, мієломної хвороби, ВКВ.

■ Бластні клітини: збільшення їх кількості з появою поліморфних потворних форм на тлі клітинного або гіперклітинного червоного кісткового мозку характерне для гострих та хронічних лейкозів.

■ Мегалобласти та мегалоцити різних генерацій, великі нейтрофільні мієлоцити, метамієлоцити, гіперсегментовані нейтрофіли характерні для вітамін В 12 -дефіцитної та фолієводефіцитної анемій.

■ Мієлоїдні елементи: збільшення кількості зрілих і незрілих форм (реактивний кістковий мозок) викликають інтоксикації, гостре запалення, гнійні інфекції, шок, гостра крововтрата, туберкульоз, злоякісні новоутворення. Промієлоцитарно-мієлоцитарний кістковий мозок із зменшенням кількості зрілих гранулоцитів на фоні клітинної або гіперклітинної реакції може спричинити мієлотоксічні та імунні процеси. Різке зменшення вмісту гранулоцитів на фоні зниження мієлокаріоцитів характерне для агранулоцитозу.

■ Еозинофілія кісткового мозку можлива при алергії, глистних інвазіях, злоякісних новоутвореннях, гострих та хронічних міє-лоїдних лейкозах, інфекційних захворюваннях

■ Моноцитоїдні клітини: збільшення їх кількості виявляють при гострих та хронічних моноцитарних лейкозах, інфекційному мононук-леозі, хронічних інфекціях, злоякісних новоутвореннях.

■ Атипові мононуклеари: збільшення їх кількості на фоні зменшення зрілих мієлокаріоцитів можуть спричиняти вірусні інфекції (інфекційний мононуклеоз, аденовірус, грип, вірусний гепатит, краснуха, кір та ін.).

■ Лімфоїдні елементи: збільшення їх кількості, поява голоядерних форм (тіні Гумпрехта) при підвищенні клітинності червоного кісткового мозку можуть спричиняти лімфопроліферативні захворювання (хронічний лімфолейкоз, макроглобулінемія Вальденстрему, лімфосаркоми).

■ Плазматичні клітини: збільшення кількості з появою поліморфізму, двоядерних клітин, зміна забарвлення цитоплазми можуть викликати плазмоцитоми (плазмобластоми, а також реактивні стани).

■ Еритрокаріоцити: збільшення їхньої кількості без порушення дозрівання спостерігають при еритреміі. Збільшення вмісту еритрокаріоцитів та зменшення лейкоеритроспіввідношення можуть викликати постгеморагічні анемії та більшість гемолітичних анемій. Зменшення вмісту еритрокаріоцитів при зниженні загальної кількості мі-елокаріоцитів та невеликого (відносного) збільшення бластних клітин, лімфоцитів, плазмоцитів спричиняють гіпоапластичні процеси.

■ Ракові клітини та їх комплекси виявляють при метастазах злоякісних пухлин.

Для оцінки мієлограми важливим є не стільки визначення кількості кістково-мозкових елементів та їх відсоткового вмісту, скільки їх взаємне співвідношення. Судити про склад мієлограми слід за спеціально розрахованими кістково-мозковими індексами, що характеризують ці співвідношення.

■ Індекс дозрівання еритрокаріоцитів характеризує стан еритро-ідного паростка, являє собою відношення відсоткового вмісту нормобластів, що містять Hb (тобто поліхроматофільних та оксифільних), до загального відсоткового змісту всіх нормобластів. Зменшення цього індексу відбиває затримку гемоглобінізації, що спостерігають при залізодефіцитних та іноді при гіпопластичних анеміях.

■ Індекс дозрівання нейтрофілів характеризує стан гранулоцитарного паростка. Він дорівнює відношенню відсоткового вмісту молодих елементів зернистого ряду (промієлоцитів, мієлоцитів та метамієло-цитів) до відсоткового вмісту зрілих гранулоцитів (паличкоядерних та сегментоядерних). Збільшення цього індексу при багатому клітинами червоному кістковому мозку свідчить про затримку дозрівання нейтрофілів, при бідному клітинами кістковому мозку - про підвищений вихід зрілих клітин з кісткового мозку та виснаження гранулоцитарно-

го резерву [Соболєва Т.М. та ін, 1994]. Збільшення індексу дозрівання нейтрофілів спостерігають при мієлолейкозах, лейкемоїдних реакціях мієлоїдного типу, деяких формах агранулоцитозу; його зменшення - при затримці дозрівання на стадії зрілих гранулоцитів або затримці їх вимивання (при гіперспленізм, деяких інфекційних та гнійних процесах).

■ Лейкоеритробластичне співвідношення є відношенням суми відсоткового вмісту всіх елементів гранулоцитарного паростка до суми відсоткового вмісту всіх елементів еритроїдного паростка кісткового мозку. У нормі це співвідношення становить 2:1-4:1, тобто у нормальному кістковому мозку кількість білих клітин у 2-4 рази перевищує кількість червоних. Збільшення індексу при високій клітинності червоного кісткового мозку (більше 150х109/л) свідчить про гіперплазію лейкоцитарного паростка (хронічний лейкоз); при низькій клітинності (менше 80х10 9 /л) - про редукцію червоного паростка (апластична анемія) або велику домішку периферичної крові. Зменшення індексу при високій клітинності червоного кісткового мозку свідчить про гіперплазію червоного паростка (гемолітична анемія), при низькій клітинності – про переважну редукцію гранулоцитарного паростка (агранулоцитоз). Лейкоеритробластичне співвідношення зменшується при гемолітичних, залізодефіцитних, постгеморагічних, 12-дефіцитних анеміях, збільшується при лейкозах і, іноді, при пригніченні еритроїдного паростка у хворих з гіпопластичною анемією.

Алгоритми комплексної діагностики різних видіванемій представлені на Мал. 2-5.

Мієлограма – відсотковий вміст різних мієлокаріоцитів.

Фіксовані та забарвлені препарати кісткового мозку досліджують спочатку під малим збільшенням. При цьому оцінюють:

• клітинність кісткового мозку - відповідає нормі або відрізняється від такої (гіперклітинний, багатий, гіпоклітинний, мізерний кістковий мозок). У лабораторіях, де не проводиться підрахунок мієлокаріоцитів у камері Горяєва, іноді виникають труднощі щодо оцінки клітинності кісткового мозку. При цьому зручно мати під рукою забарвлені мазки периферичної крові з рівнем лейкоцитів, що відповідає верхній та нижній межам норми ядерних елементів кісткового мозку – для порівняння. Це може допомогти дати орієнтовний висновок про клітинність кісткового мозку (наприклад, біля верхньої чи нижньої межі норми);
• мономорфність чи поліморфність кісткового мозку;
• кількість мегакаріоцитів, якщо підрахунок їх у даній лабораторії проводиться у мазку (див. підрахунок мегакаріоцитів);
• наявність гнізд ракових клітин (метастази) чи виявлення гігантських клітин (Гоше, Німана-Піка та інших.);
• ділянки препарату, придатні для підрахунку мієлограми на великому збільшенні (тонка зона мазка з розташуванням еритроцитів окремо один від одного та достатньою кількістюдосліджуваних клітин).

Потім препарати досліджує з іммерсійним об'єктивом. При цьому проводять диференційований підрахунок мієлокаріоцитів (морфологічні характеристики ретикулярних клітин та морфологічні характеристики клітин мієлоцитарного паростка описані у відповідних статтях). Вважають поспіль всі клітини, що попадаються в різних ділянках мазка (якщо мазків кілька - вважають клітини в різних мазках) загальною кількістю не менше 500, а потім виводять відсоткове співвідношення клітин.

В результаті підрахунку мієлограми повинні входити такі види клітин:

• недиференційовані бласти;
• всі клітини гранулоцитарного паростка (при цьому вважають окремо всі клітини нейтрофілів та еозинофільних рядів, а також сумарну кількість клітин кожного ряду, базофіли зазвичай вважаються загальним числом);
• всі клітини моноцитарного паростка;
• всі клітини лімфоїдного паростка;
• всі клітини еритроїдного паростка та їх сума (мегалобласти, у разі їх присутності, вважають окремо від нормобластів);
• ретикулярні клітини (всі їх вважають одним числом).

Окремо на папері підраховують кількість мітозів. Виражають їх у 100 клітин у кожному ряду.

Кістково-мозкові індекси.

Клітинний склад кісткового мозку схильний до значних кількісних і якісних коливань, тому для об'єктивної оцінкипунктата кісткового мозку, крім підрахунку мієлограми, необхідне визначення відповідних кістково-мозкових індексів.

Лейко-еритробластичне відношення

Лейко-еритробластичне відношення (Л/Е) обчислюється як відношення суми процентного вмісту всіх лейкоцитів (сюди відносять і гранулоцити, і агранулоцити - моноцити, лімфоцити, плазматичні клітини) до загального вмісту всіх ядерних елементів еритроїдного ряду - від пронормобласта до зрілого. У здорових дорослих людей лейко-еритробластичне відношення дорівнює 2,1 – 4,5.

Підвищення лейко-еритробластичного відношення при багатому кістковому мозку свідчить про гіперплазію клітин лейкопоезу (що характерно для лейкозів (ХМЛ, ХЛЛ), інфекцій, інтоксикацій та ін станів), а при бідному кістковому мозку - про придушення червоного паростка (гіпопластична).

Зниження лейко-еритробластичного відношення при багатому кістковому мозку спостерігається при гемолітичній анемії, початку залізодефіцитної анемії, постгеморагічній та мегалобластній анеміях, при бідному кістковому мозку – при агранулоцитозі.

Слід зазначити, що при гіпоплазії та аплазії кісткового мозку, коли знижено кількість клітин і лейкопоезу, та еритропоезу, лейко-еритробластичне відношення може бути в межах норми.

Індекс дозрівання нейтрофілів

Індекс дозрівання нейтрофілів (ІДН) виражає відношення молодих нейтрофілів до зрілих і обчислюється за формулою:

(Промієлоцити + мієлоцити + метамієлоцити) / (палочкоядерні нейтрофіли + сегментоядерні нейтрофіли).

У нормі цей індекс дорівнює 0,5 – 0,9.

Зниження індексу дозрівання нейтрофілів може бути зумовлене значною домішкою периферичної крові.

Підвищення індексу дозрівання нейтрофілів при багатому кістковому мозку може спостерігатися при ХМЛ, лікарській інтоксикації, при бідному кістковому мозку – зустрічається рідко (при швидкій елімінації зрілих форм).

Індекс дозрівання еритрокаріоцитів

Індекс дозрівання еритрокаріоцитів (ІСЕ) - відношення кількості гемоглобіновмісних нормобластів (а в патологічних випадках - мегалобластів) до кількості всіх клітин еритроїдного паростка:

(Поліхроматофільні + оксифільні нормобласти) / (еритробласти + пронормобласти + всі нормобласти).

У нормі ІСЕ дорівнює 0,7 – 0,9.

Зниження індексу дозрівання еритрокаріоцитів спостерігається при залізодефіцитній та свинцевій анеміях, таласемії, гемоглобінопатіях та ін станах (коли йде порушення синтезу гемоглобіну).

Результати дослідження кісткового мозку оформлюються як бланка. Залежно від вимог, що висуваються лабораторії клініцистами, від «місцевих» лабораторних умов форма бланка і послідовність його заповнення може значно варіювати в різних лабораторіях, але зазвичай бланк складається з двох частин: цифрової та описової. Результати підрахунку мієлограми становлять цифрову частину бланку. Тут крім результатів дослідження мають бути наведені нормальні величини всіх показників.

Клітинний склад кісткового мозку

Під цифровою частиною бланка слід описова частина з висновками. Перш ніж зробити остаточний висновок про стан кісткового мозку, необхідно співвіднести отримані дані з нормою та результатами дослідження периферичної крові. У ряді випадків необхідно вирішити, чи не розведений кістковий мозок кров'ю, оскільки за препаратом, сильно розведеним периферичною кров'ю, неможливо достовірно оцінити кістково-мозкове кровотворення. У разі рекомендується повторна пункція.

Ознаки розведення кісткового мозку периферичною кров'ю:

• пунктат бідний;
• пунктат представлений переважно зрілими клітинами периферичної крові, співвідношення нейтрофілів та лімфоцитів наближається до периферичної крові;
• у пунктаті є поодинокі еритрокаріоцити, а периферична кров анемію не показує;
• лейко-еритробластичне відношення підвищено, індекс дозрівання нейтрофілів знижений;
• поодинокі мегакаріоцити в препараті або повна їхня відсутність, а кількість тромбоцитів у периферичній крові в нормі.

В описовій частині звертають увагу на такі моменти:

• клітинність кістково-мозкового пунктату
• клітинний склад – мономорфний або поліморфний; якщо мономорфний, то якими клітинами представлений в основному (бластними, лімфоїдними, плазматичними та ін) або відзначається тотальна метаплазія;
• тип кровотворення (нормобластичний, мегалобластичний, змішаний), якщо є мегалобластичні елементи, вказати у відсотках;
• значення лейко-еритробластичного індексу, у разі відхилення від норми – пояснити, за рахунок яких елементів.

Потім необхідно охарактеризувати паростки кровотворення:

мієлоїдний паросток:

• розміри паростка (а межах норми, ряд добре виражений, звужений, редукований, представлений одиничними клітинами, гіперплазований, подразнений і т. д.);
• особливості дозрівання (з нормальним дозріванням, із затримкою дозрівання на молодих формах, з асинхронним дозріванням ядра та цитоплазми, з переважанням зрілих форм нейтрофілів);
• наявність дегенеративних змін (токсична зернистість нейтрофілів, вакуолізація, гіперсегментація, цитоліз, каріорексіс та ін.)
• наявність конституційних аномалій гранулоцитів;

еритроїдний паросток:

• розміри паростка (у межах норми, ряд добре виражений, звужений, редукований, представлений одиничними клітинами, гіперплазований, подразнений і т. д.);
• особливості дозрівання (з нормальним дозріванням, з незначною затримкою дозрівання, з помірною затримкою дозрівання, з різкою затримкою дозрівання, з асинхронним дозріванням ядра та цитоплазми, з переважанням оксифільних нормобластів);
• наявність патологічних форм еритрокаріоцитів (мегалобластів)
• наявність патологічних форм еритроцитів (анізоцитоз, анізохромія, пойкілоцитоз, патологічні включення до еритроцитів);
• кількість мітозів на 100 клітин;

мегакаріоцитарний паросток:

• розміри паростка (у межах норми (мегакаріоцитів у 250 полях зору), звужений, редукований, представлений одиничними клітинами, гіперплазований, подразнений тощо);
• особливості дозрівання (з нормальним дозріванням, із затримкою дозрівання (збільшення або переважання базофільних форм), з асинхронним дозріванням ядра та цитоплазми, з переважанням оксифільних форм);
• наявність дегенеративних змін;
• наявність або відсутність зернистості у цитоплазмі;
• ступінь відшнурівки тромбоцитів (помірна, відсутня, знижена, підвищена, надмірна);
• кількість і характер тромбоцитів, що вільно лежать (відсутні, поодинокі, невелика кількість, помірна кількість, значна кількість, розташовані окремими пластинками, групами або скупченнями);
• особливості морфології тромбоцитів (збільшення кількості юних, старих чи дегенеративних форм, форм подразнення, наявність гігантських, агранулярних тромбоцитів, анізоцитозу тромбоцитів).

Якщо кількість бластів у пунктаті перевищує норму, необхідно описати їх - форма та розмір клітин, характер цитоплазми (кількість, колір, наявність зернистості або паличок Ауера, вакуолей), ядро ​​(розміри, форма, забарвлення, структура хроматину), ядерця (наявність, кількість , Розмір, форма, забарвлення). При проведенні цитохімічних досліджень бластів у бланку наводяться їх результати.

При підвищенні вмісту плазматичних клітин у мазках слід зазначити

• розташування (рівномірно за препаратом, групами або окремими скупченнями),
• розміри клітин (переважно великі, середні чи дрібні, поліморфні);
• контури цитоплазми (фестончасті, рівні);
• забарвлення цитоплазми (слабка, помірна, різко базофільна);
• наявність включень або зернистості в цитоплазмі (мізерна, помірна, рясна);
• розташування ядра (центральне, ексцентричне);
• структуру хроматину (дрібногранульована або великогранульована, глибчаста тощо);
• наявність багатоядерних та полум'яних клітин.

Описати нехарактерні для кісткового мозку клітини (у разі їхньої присутності):

• клітини Березовського-Штернберга;
• клітини Ланганса;
• клітини Гоше;
• клітини Німана-Піка;
• клітини Ходжкіна;
• клітини неідентифікованого виду (клітини метастазів злоякісних пухлин).

При виявленні в кістково-мозковому пунктаті виду клітин, що не ідентифікується, необхідно описати їх за наступними ознаками:

• розмір та форма клітин, тип генерації - мікро-, мезо-, макрогенерації, змішані типи та ін;
• ядерно-цитоплазматичне співвідношення (високе, середнє, низьке або зсув його на користь ядра або цитоплазми);
• цитоплазма - об'єм (рясна, помірна, мізерна, майже не визначається - «голоядерна клітина»), чіткість меж (чіткі, нечіткі, є розриви, простежується не на всьому протязі), контури (рівні, фестончасті тощо), колір (блакитний, сіро-блакитний, рожевий, рожево-фіолетовий, базофільний), як забарвлена ​​(рівномірно, нерівномірно, склоподібна, наявність перинуклеарного просвітлення), наявність зернистості (рясна, мізерна, що покриває ядро, велика, пилоподібна, однокаліберна і т.п. ), включень, вакуолей;
• ядро - кількість (одно-або багатоядерні клітини), розташування (в центрі, ексцентрично, займає майже всю клітину), розмір (дрібні, середні, великі, гігантські), форма (округла, овальна, полігональна, витягнута, бобоподібна, булавоподібна, розщеплена) , у вигляді перекрученого джгута та ін), фарбування (гіпохромія, гіперхромія, анізохромія, рівномірно забарвлене), наявність фігур поділу;
• структура хроматину - тонкодисперсна, гомогенна, ніжнопетлиста, дрібно-або крупнозерниста, глибкова, конденсація хроматину по краю ядерної мембрани і т. д.;
• ядерця - наявність (є, ні), кількість, форма (округла, неправильна), розміри, колір, чіткість меж, вираженість перинуклеарного валика.

Наприкінці описової частини, якщо дозволяють дані, ставиться передбачуваний лабораторний діагноз. Мазки кісткового мозку маркують та зберігають в архіві.

Література:

• Л. В. Козловська, А. Ю. Ніколаєв. Навчальний посібникза клінічними лабораторними методами дослідження. Москва, Медицина, 1985 р
• Посібник з клінічної лабораторної діагностики. (Частини 1 - 2) За ред. проф. М. А. Базарнова, академіка АМН СРСР А. І. Воробйова. Київ, «Вища школа», 1991 р.
• Довідник з клінічних лабораторних методів дослідження. За ред. Є. А. Кост. Москва "Медицина" 1975 р.
• Керівництво до практичних занять із клінічної лабораторної діагностики. За ред. проф. М. А. Базарнова, проф. В. Т. Морозової. Київ, «Вища школа», 1988 р.
• Н. Б. Протопопова, Д. А. Грищенко, О. Ю. Із'юрова, Є. М. Федіна - Алгоритм дослідження препаратів кісткового мозку - журнал «Довідник завідувача КДЛ» №1, січень, 2006 р.

Морфологічне дослідження клітин кісткового мозку

Морфологічне дослідження клітин кісткового мозку проводиться у забарвленому препараті. Приготування, фіксація та фарбування мазків кісткового мозку здійснюються так само, як і мазків периферичної крові.

Морфологія клітин мегакаріоцитарного паростка

Мегакаріобласти - Початкові клітини мегакаріоцитарного ряду. Розмір – близько 20 мкм. Ядро кругле, з дрібносітчастою структурою хроматину, іноді сплетеного у вигляді клубка. Структура ядра грубіше, ніж у недиференційованого бласту, нерідко видно ядерця. Цитоплазма базофільна, беззерниста, має вигляд вузького обідка. Часто контури клітин нерівні, з відростками цитоплазми та утворенням "блакитних" пластинок.

Морфологія клітин ретикулярної строми

Ретикулярні клітини досить великого розміру(18-30 мкм). Ядро кругле або овальне, структура ядра ажурна, іноді нерівномірно-нитчаста і нагадує ядро ​​моноциту, може містити 1-2 ядерця. Цитоплазма рясна, найчастіше з нерізко окресленими межами, нерідко відростчаста, забарвлюється у світло-блакитний або сірувато-блакитний колір, іноді містить пилоподібну азурофільну зернистість. У нормі ці клітини у пунктаті кісткового мозку містяться у невеликій кількості.

Підрахунок мієлокаріоцитів

Для підрахунку мієлокаріоцитів пунктат кісткового мозку розводять у 200 разів. Для цього до 4 мл 3-5% розчину оцтової кислоти додають 0,02 мл пунктату. Вміст пробірки ретельно перемішують та заповнюють камеру Горяєва. Після осідання формених елементів (черезмін) підраховують мієлокаріоцити у 100 великих квадратах (аналогічно підрахунку числа лейкоцитів у периферичній крові).

Морфологія клітин моноцитарного паростка

Монобласт - Початкова клітина моноцитарного ряду. Розмірмкм. Ядро велике, частіше кругле, ніжносітчасте, світло-фіолетового кольору, містить ядерця. Цитоплазма монобласта порівняно невелика, без зернистості, забарвлена ​​в блакитні тони.

©18 Лабораторна діагностика

Кістковий мозок при деяких захворюваннях Апластична анемія

Апластична анемія - захворювання, що характеризується глибоким пригніченням кістковомозкового кровотворення, ослабленням проліферації та затримкою дозрівання кістковомозкових елементів з розвитком панцитопенії. Виділяють форми з ураженням всіх трьох паростків кровотворення (апластична анемія) і з переважним порушенням еритропоез при відносно збереженому лейко-і тромбоцитопоез (парціальна форма, червоноклітинна аплазія).

Зазвичай захворювання розвивається поступово. Картина периферичної крові характеризується панцитопенією – анемією, частіше нормохромною, рідше (20-22 %) – гіперхромною, тромбоцитопенією, лейкопенією – за рахунок зниження гранулоцитів з відносним лім-фоцитозом [Романова А.Ф. та ін, 1997].

У пунктаті кісткового мозку при апластичній анемії число мієлокаріоцитів (еритро-цитарного та гранулоцитарного рядів) знижено аж до повного їх зникнення, із затримкою дозрівання цих клітин. Відзначають редукцію мегакаріоцитопоезу. Найбільш виражено ураження еритроїдного паростка. У важких випадках спостерігають значне зменшення вмісту ядерних елементів з пригніченням еритропоезу, гранулоцитопоезу та мегакаріоцитопоезу, аж до спустошення кісткового мозку. Для отримання пунк-тата кісткового мозку у хворих на апластичну анемію в окремих випадках необхідно використовувати три точки, оскільки навіть при вираженій формі захворювання у хворого можливі «гарячі кишені» кровотворення.

Імунний агранулоцитоз – захворювання або синдром, при якому виникає передчасне руйнування клітин гранулоцитарного ряду, спричинене антитілами. У периферичній крові при імунному агранулоцитозі знижено кількість лейкоцитів до (2-1)10 9 /л з відсутністю гранулоцитів у лейкоцитарній формулі або з різким зниженням їх кількості та явищами ушкодження (пікноз та розпад ядер, токсогенна зернистість, вакуолізація). Базофіли відсутні, іноді виявляють еозинофілію. Кількість еритроцитів,

тромбоцитів, гемоглобіну не змінено, за винятком випадків приєднання імунної гемолітичної анемії або тромбоцитопенії. У пунктаті кісткового мозку при легких формах агранулоцитозу на тлі гранулоцитопоезу, що зберігся, вміст зрілих гранулоцитів знижено. Еритропоез та мегакаріоцитопоез без змін. При тяжкому перебігуагранулоцитозу вміст кістковомозкових елементів та гранулоцитів зменшено Дозрівання гранулоцитів на ранніх стадіях порушено, виражена плазмоклітинна реакція. Присутні ознаки пригнічення еритропоезу та мегакаріоцитопоезу. У стадії відновлення різке збільшення в пунктаті кісткового мозку числа промієлоцитів та мієлоцитів, а в периферичній крові помірний лейкоцитоз з паличкоядерним зрушенням.

Лейкемоїдні реакції - патологічні зміни складу крові, подібні до картини крові при лейкозах, але різняться по патогенезу. У виникненні лейкемоїдних реакцій етіологічну роль грають такі фактори: віруси, токсини тканинних гельмінтів, продукти розпаду самих клітин крові при гемолізі та клітин пухлин, сепсис та ін. При цьому можлива гіперплазія кровотворних клітин при нормальних співвідношеннях елементів у кістковому мозку.

Лейкемоїдні реакції можуть бути одноросткові, дво- та триросткові, мієлоїдного, еозинофільного, лімфотичного, моноцитарного типу, симптоматичні еритроцитози.

Лейкемоїдні реакції мієлоїдного типу характеризуються картиною периферичної крові, що нагадує хронічний мієлолейкоз. Це найчастіший тип лейкемоїдних реакцій. До розвитку такого типу реакцій можуть призводити інфекції (сепсис, скарлатина, бешиха, гнійно-запальні процеси, дифтерія, пневмонії, туберкульоз), іонізуюча радіація, шок, екзогенні та ендогенні інтоксикації (прийом сульфаніламідних препаратів, лікування кортикостером , лімфогранулематоз, метастази злоякісної пухлини в кістковий мозок, гострий гемоліз, гостра крововтрата

У периферичній крові помірний лейкоцитоз із сублейкемічним зрушенням у лейкоцитарній формулі, з токсичною зернистістю та дегенеративними змінами нейтро-фільних гранулоцитів. Кількість тромбоцитів у межах норми.

Мієлограма характеризується збільшенням вмісту молодих клітин нейтрофільного ряду з переважанням більш зрілих елементів (мієлоцитів, метамієлоцитів). При хронічному мієлолейкозі на відміну від лейкемоїдних реакцій фіксують різке збільшення клітинності кісткового мозку із зростанням лейкоеритробластичного співвідношення та мега-каріоцитів. Еозинофільно-базофільна асоціація, що часто спостерігається при хронічному мієлолейкозі, при лейкемоїдній реакції відсутня.

Лейкемоїдні реакції еозинофільного типу. Причинами виникнення цього типу реакцій служать в основному гельмінтози - трихінельоз, фасціолез, опісторхоз, стронгілої-доз, лямбліоз, міграція личинок аскарид, амебіаз та ін. станах, ендокринопатіях.

При даному типі реакції в периферичній крові високий лейкоцитоз - до (40-50) 109/л з високою еозинофілією - 60-90% за рахунок зрілих форм еозинофілів.

Дослідження кісткового мозку дозволяє провести диференціальну діагностику цього типу реакції з еозинофільним варіантом хронічного мієлолейкозу та з гострим еозинофільним лейкозом. Костномозковий пунктат при лейкемоїдній реакції характеризується наявністю більш зрілих, ніж при лейкозах, еозинофільних клітин та відсутністю бластних клітин, патогномонічних для лейкозів.

Лейкемоїдні реакції лімфатичного та моноцитарного типу

Інфекційний мононуклеоз – гостре вірусне інфекційне захворювання, в основі якого лежить гіперплазія ретикулярної тканини, що проявляється змінами крові, реактивним лімфаденітом та збільшенням селезінки.

У периферичній крові наростаючий лейкоцитоз від/л до/л за рахунок збільшення кількості лімфоцитів та моноцитів. Кількість лімфоцитів досягає 50-70%, моноцитів – від 10-12 до 30-40%. Крім цих клітин, можуть виявлятися плазматичні

клітини, атипові мононуклеари, патогномонічні для захворювання. У період реконвалесценції з'являється еозинофілія. Кількість еритроцитів та гемоглобіну зазвичай у межах норми і знижується тільки при інфекційному мононуклеозі, ускладненому аутоімунною гемолітичною анемією.

У пунктаті кісткового мозку на тлі нормальної клітинності невелике збільшення вмісту моноцитів, лімфоцитів, плазматичних клітин, 10% їх складають атипові мононуклеари.

Симптоматичний інфекційний лімфоцитоз-гостре доброякісне епідемічне захворювання, що протікає з лімфоцитозом переважно у дітей у перші 10 років життя. Збудник захворювання – ентеровірус із групи Коксакі 12-го типу.

У периферичній крові виражений лейкоцитоз від (30-70)109/л до/л за рахунок збільшення кількості лімфоцитів до 70-80 %. У 30% випадків виявляють еозинофіли (6-10%), полісегментацію ядер нейтрофільних гранулоцитів. У мієлограмі відсутня лімфоїдна метаплазія.

Симптоматичний лімфоцитоз може бути симптомом таких інфекційних захворювань, як черевний тиф, паратифи, бруцельоз, вісцеральний лейшманіоз та ін.

Хвороба котячої подряпини - гостре інфекційне захворювання, що виникає після укусу або подряпини кішки. На початку захворювання на периферичній крові відзначається лейкопенія, яка у період виражених клінічних проявів змінюється помірним лейкоцитозом - до (12-1б)-10 9 /л зі зрушенням вліво. В окремих хворих можливі лімфоцитоз до 45-60%, лімфоїдні елементи, що нагадують атипові мононуклеари при інфекційному мононуклеозі. Мієлограм зазвичай не досліджують.

Гострий лейкоз – пухлина, що складається з молодих недиференційованих кровотворних клітин, з обов'язковим початком у кістковому мозку.

Для гострих лейкозів характерні такі ознаки: клоновий характер (усі клітини, що складають лейкемічну пухлину, є нащадками однієї стовбурової клітини або клітини-попередниці будь-якого напрямку та рівня диференціювання), пухлинна прогресія, гено- та фенотипічні (морфологічні – атипізм, анаплазія, цит анаплазія) особливості лейкозних клітин.

На підставі морфологічних особливостей лейкемічних клітин у поєднанні з їх цитохімічними характеристиками гострі лейкози ділять на великі групи:

А. Гострий лімфобластний лейкоз (ОЛЛ), що походить з клітин-попередниць лімфоїдного напрямку диференціювання (найчастіша форма гострого лейкозу у дітей - 85%, у дорослих на його частку припадає 20%).

Б. Гострі нелімфобластні лейкози (ОнЛЛ), що походять з мієлоїдних клітин-попередниць (у дітей вони становлять 15%, у дорослих 80% від загальної кількості гострих лейкозів).

Діагностика гострих лейкозів

Постановка діагнозу "Гострий лейкоз" вимагає чіткої морфологічної верифікації. Діагноз може бути встановлений тільки морфологічно - виявлення безсумнівно бластних клітин у кістковому мозку. Для діагностики гострого лейкозу обов'язково обов'язково встановлення класичної структури ядра бластних клітин (ніжно-хроматинової - тонкосітчастої з рівномірним калібром і забарвленням ниток хроматину).

Зміни в периферичній крові. Цінну інформацію при всіх гемобластозах насамперед дає цитоморфологічне вивчення клітин периферичної крові. При гострому лейкозі всім елементам кровотворення властиві глибокі патологічні зміни. Найчастіше гострого лейкозу розвивається анемія. Анемія може бути нормохромною, гіперхромною, рідше гіпохромною і поглиблюється в міру прогресування захворювання (вміст НЬ знижується до 60-20 г/л, а кількість еритроцитів - до 1,5-1,/л). Іншою характерною ознакою гострого лейкозу є тромбоцитопенія (часто нижче критичного рівня). Однак протягом захворювання та під впливом лікування вміст тромбоцитів піддається циклічним коливанням: на початку хвороби воно нерідко нормальне, при загостренні та прогресуванні зменшується, у період ремісії знову

зростає. Загальна кількість лейкоцитів варіює в широких межах - від лейкопенічних цифр до 100-/л (вищі показники фіксують рідко). Лейкоцитоз у момент первинної діагностики гострого лейкозу спостерігається менш ніж у '/3 випадків, зазвичай супроводжується високим відсотком бластних клітин [Володимирська Є.Б. та ін, 1998]. Значно частіше при первинному дослідженні крові кількість лейкоцитів буває гаразд чи виявляється лейкопенія з відносним лімфоцитозом. Зазвичай серед лімфоїдних елементів можна виявити бластні клітини, проте можливі випадки, коли типові бластні клітини в крові відсутні. Лейкопенічні форми становлять 40-50% всіх випадків гострого лейкозу, причому кількість нейтрофілів може зменшуватися до катастрофічних цифр (0,2-0,310 9 /л). Розвиток цитопеній (гранулоцитопенія, анемія, тромбоцитопенія) при гострому лейкозі є наслідком властивого цьому захворюванню пригнічення нормального кровотворення. Певне значення у виникненні цитопенії має аутоімунний цитолітичний механізм, який може ускладнювати перебіг будь-якого лейкозу.

Почавшись як лейкопенічний, гострий лейкоз частіше зберігає цю тенденцію протягом усього захворювання. Однак іноді доводиться спостерігати зміну лейкопенії лейкоцитозом (у нелікованих хворих у міру прогресу процесу), і навпаки (наприклад, під впливом цитостатичної терапії). Для гострого лейкозу характерно так зване лейкемічне зяяння: між клітинами, що становлять морфологічний субстрат хвороби, і зрілими лейкоцитами немає переходів.

Лейкоз, при якому в периферичній крові виявляють патологічні бластні клітини, називають лейкемічним, а лейкоз (або фаза лейкозу) з відсутністю бластних клітин у крові – алейкемічним.

Зміни в кістковому мозку. Пункція кісткового мозку – обов'язкове дослідження в діагностиці гострого лейкозу. Дослідження кісткового мозку необхідне і в тих випадках, коли діагноз гострого лейкозу не викликає сумніву після аналізу периферичної крові [Володимирська Є.Б. та ін, 1998]. Це зумовлено основним правилом онкології - лише вивчення субстрату пухлини дає основу для встановлення діагнозу.

У кістковому мозку в період маніфестації гострого лейкозу зазвичай переважають бластні форми (понад 60 %), як правило, відзначають різко звужений еритроцитарний паросток та зменшення числа мегакаріоцитів з дегенеративним зрушенням у мегакаріоцитограмі.

Діагностика цитопенічних форм лейкозу скрутна, оскільки картина крові часто нагадує таку при апластичній анемії та агранулоцитозі: анемія, лейкопенія (гранулоцитопенія та відносний лімфоцитоз). На підставі кістково-мозкової пункції ставиться діагноз. Виняток становить М7 (мегакаріобластний) варіант гострого лейкозу, при якому виражений розвиток фіброзу кісткового мозку не дозволяє отримувати повноцінний пунктат (клітинність низька, є велика домішка периферичної крові). Важливим діагностичним методом при даній формі гострого лейкозу є трепа-нобіопсія кістки. Гістологічне дослідження зрізів кістки допомагає встановити виражену бластну гіперплазію кісткового мозку.

Діагноз гострого лейкозу може бути поставлений у таких випадках:

Коли бласти становлять не менше 30 % серед усіх клітин кісткового мозку;

Якщо при переважанні в кістковому мозку еритрокаріоцитів (більше 50 %) бласти склад

ляють не менше 30% серед нееритроїдних клітин (при гострому еритромієлозі);

Коли в кістковому мозку переважають морфологічно характерні гіпергранулярні

атипові промієлоцити (гострий промієлоцитарний лейкоз)

В інших, більш рідкісних випадках виявлення від 5 до 30 % мієлоїдних бластів серед усіх клітин кісткового мозку дозволяє говорити про діагноз мієлодиспластичного синдрому (МДС), а саме про рефрактерну анемію зі збільшеним вмістом бластів (раніше цю форму МДС називали маловідсотковим гострим лейкозом). При встановленні лімфоїдної природи бластних клітин доводиться виключати злоякісну лімфому на стадії генералізації.

Трепанобіопсія кісткового мозку необхідна при диференціальному діагнозі гострого лейкозу та лімфосаркоми. При ОЛЛ інфільтрація бластними клітинами буває дифузною, для лімфосаркоми більш характерне гніздне розташування бластних клітин на тлі збереженої гемопоетичної тканини.

Для ідентифікації тієї чи іншої форми при виявленні підвищеного вмісту бластних клітин у кістковому мозку можна використовувати алгоритм діагностики гострих мієлоїдних лейкозів (ОМЛ) та МДС, що пропонується вченими ФАБ-групи (схема 1.1).

Схема 1.1. АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ ГОСТРИХ МІЄЛОЇДНИХ ЛЕЙКОЗІВ (ОМЛ) І МІЄЛОДИСПЛАСТИЧНОГО СИНДРОМУ (МДС)

Дослідження лейкоцитарної формули крові та мієлограми

Кількість еритрокаріоцитів (ЕКЦ) серед мієлокаріоцитів (МКЦ)

Відсоток бластів серед МКЦ

Відсоток бластів серед нееритроїдних клітин (НЕК)

Бластів< 30 МКЦ

Бластів< 30 от НЭК

Бластів > 30 від НЕК

Владні клітини при гострому лейкозі, незважаючи на пухлинну природу, зберігають відомі морфологічні та цитохімічні риси схожості зі своїми нормальними аналогами. На цьому принципі засновано класифікацію нелімфоїдних лейкозів. Встановлення цитоморфологічного варіанта гострого лейкозу має значення у проведенні диференційованої хіміотерапії.

Зміни в спинномозковій рідині. Спинномозкова пункція при гострому лейкозі – обов'язкова діагностична процедура. Мета цієї маніпуляції - раннє виявлення, профілактика та лікування нейролейкозу. При маніфестації гострого лейкозу нейролейкоз виявляють у 3-5 % випадків, але виявлення цього синдрому відразу змушує відносити такого хворого до групи високого ризику, що визначає вибір відповідної програми лікування. Наявність у спинномозковій рідині високого рівнябілка, цитозу більше 5 клітин на 1 мкл дозволяє припустити наявність нейролейкозу. Для остаточного встановлення діагнозу готують мазки і проводять морфологічне, цитохімічне та імуноцитологічне вивчення клітин.

Гострі нелімфобластні лейкози

В даний час широко поширена франко-американо-британська (ФАБ) класифікація гострих лейкозів, заснована на морфологічних та цитохімічних ознаках лейкозних бластів. Вивчення природи бластів при нелімфобластних лейкозах свідчить про їхнє мієлоїдне походження, при цьому родоначальницею пухлинного клону завжди є кровотворна стовбурова клітина, нащадки якої виконують редуковану програму диференціювання.

ФАБ-класифікація гострих нелімфобластних лейкозів

МО - гострий мієлобластний лейкоз з мінімальним мієлоїднимдиференціюванням. При

даної форми лейкозу бласти без зернистості становлять понад 30% мієлокаріоцитів. Менше 3% бластів містять ліпіди або мієлопероксидазу. Бласти відносяться до мієлоблас-там за результатами фенотипування (CD13+, CD33+).

Ml - гострий мієлобластний лейкоз без дозрівання. Бласти без зернистості або з одиничними азурофільними гранулами, можуть містити тільця Ауера; нуклеоли поодинокі. Бласти повинні становити 90% або більше з нееритропоетичних клітин. Більше 3% бластів пероксидазопозитивні і містять ліпіди.

М2 - гострий мієлобластний лейкоз з дозріванням. Бласти морфологічно і цитохімічно не відрізняються від Ml, складають від 30 до 89% нееритропоетичних клітин. Палички Ауера, як правило, поодинокі, звичайні. Мієлоцити, метамієлоцити та гранулоціти можуть бути виявлені у варіабельній кількості (понад 10 %) і часто мають ненормальну морфологію. Моноцитарні клітини становлять менше 20% нееритропоетичних клітин (НЕК).

МОЗ - гострий промієлоцитарний лейкоз. Велика частина клітин відповідає неопластичним промієлоцитам. Клітини часто зруйновані, тому можна виявити вільно розташовані гранули і палички Ауера. Ядра бластів розташовані ексцентрично, варіюють у формі та розмірі, часто складаються з двох часток.

М4 - гострий мієломонобластний лейкоз. Загальна кількість бластів у кістковому мозку становить більше 30%; при цьому більше 20% бластів кісткового мозку та/або більше/л клітин периферичної крові – монобласти, промоноцити або моноцити. Діагноз М4 ставлять у тому випадку, коли зміни в кістковому мозку відповідають М2, але в периферичній крові виявляють більше 5/л моноцитарних клітин. Промоноцити та моноцити відрізняються виразною дифузною реакцією на наявність а-нафтилацетатестерази, що інгібується NaF. Характерною ознакою М4 є збільшення концентрації лізоциму у крові та сечі більш ніж у 3 рази.

М5-гострий монобластний лейкоз. Бласти складають більше 30% мієлокаріоцитів. У кістковому мозку серед НЕК 80% і більше – монобласти, промоноцити та моноцити. М5 за типом бластів поділяють на дві форми:

М5а - монобласти становлять 80% або більше від усіх бластів;

М5б - монобласти становлять менше 80%, а решта - промоноцити та моноцити, причому останні дві форми клітин складають у середньому 20 % бластів.

Мб-гострий еритромієлоз. В кістковому мозку еритрокаріоцити становлять понад 50% всіх клітин і мають морфологію з часточністю та фрагментацією ядра, багатоядерністю, гігантськими формами. Бласти становлять понад 30% НЕК і можуть належати до будь-якого з ФАБ-варіантів бластів, крім МОЗ. Такі еритробласти часто виходять у периферичну кров. Для еритрокаріоцитів характерна дифузно-гранулярна реакція на наявність а-нафтилацетатестерази.

М7-гострий мегакаріобластний лейкоз (введений у ФАБ-класифікацію в 1985 р.). Понад 30 % клітин становлять незрілі, дуже поліморфні бласти. Часто сильно базо-фільна цитоплазма бластів утворює псевдоподію. Рутинна цитохімія не є показовою. Часто буває мієлофіброз.

Особливості окремих форм гострих нелімфобластних лейкозів

Гострий мієлобластний лейкоз з мінімальним мієлоїдним диференціюванням (МО)-

бластних клітин у крові від 20 до 97 %, кількість нейтрофілів варіює від 2 до 60%, лімфоцитів – від 0 до 75% [Морозова В.Т., 1977]. У кістковому мозку може спостерігатися тотальна гіперплазія бластних елементів, редукція еритро- та мегакаріоцитопоезу. Владні клітини відрізняються великим поліморфізмом, зустрічаються макро- та мезоформи 12-20 нм у діаметрі.

Гострі мієлобластний (Ml, М2) і мієломонобластний (М4) лейкози мають практично однакові морфологічні ознаки і не відрізняються за клінічною картиною захворювання. На частку припадає 62-73 % всіх нелімфобластних лейкозів. Водночас гострий мієломонобластний лейкоз може бути представлений бластними клітинами, що належать до мієлобластів та монобластів, проте при цій формі лейкозу бласти частіше мають цитохімічні ознаки як моноцитарного, так і гранулоцитарного ряду.

Частота ремісій при гострих мієло- та мієломонобластних лейкозах в умовах сучасної терапії становить 60-80 % [Володимирська О.Б. та ін, 1998]. Тривалість ремісії досягає 12-24 місяців, а тривалість життя хворих може перевищувати 3 роки. У 10% випадків одужання.

Гострий промієлоцитарний лейкоз (МОЗ). Розмір бластів 15-20 нм, і вони мають велике ексцентрично розташоване ядро ​​неправильної форми, іноді дводольне, ніжної хроматинової структури. Нуклеола в ядрі не завжди чітко відмежована. Число бластних клітин, що містять азурофільну зернистість, не менше 50%. Вважається, що якщо зернистість виявляють у 30-40% бластів і більше – це промієлоцитарний лейкоз, якщо менше 20% – мієлобластний. Можливі цитоплазматичні вирости, які позбавлені гранул. Базофілія цитоплазми виражена різною мірою. У кістковому мозку тотальна інфільтрація промієлоцитами. Число бластів у крові 40-85% [Морозова В.Т., 1977]. Еритропоез та мегакаріоцитопоез різко пригнічені.

Гострий промієлоцитарний лейкоз зустрічається у 5-10% випадків ОнЛЛ. клінічна картиназахворювання характеризується вираженим геморагічний синдром, який з'являється на тлі помірної тромбоцитопенії (20-/л). Розвиток геморагічного синдрому обумовлено дисемінованим внутрішньосудинним зсіданням, а також вивільненням гепариноподібних речовин з лейкозних клітин. Прогноз та результати лікування значно покращуються при введенні в програму поліхіміотерапії даунорубіцину та ретиноєвої кислоти.

Гострий еритромієлоз (хвороба Ді Гульєльмо, Мб) - рідкісна форма лейкозу (5% випадків від усіх ОнЛЛ). Зміни у пунктаті кісткового мозку не відрізняються від М2.

Картина крові на початку захворювання може бути алейкемічною, але з розвитком хвороби настає лейкемізація: у кров виходять еритрокаріоцити або бласти, або й ті, й інші. Анемія зазвичай помірно гіперхромна, у крові зустрічаються нормобласти, ретикулоцити становлять менше 1%. Лейкопенію та тромбоцитопенію нерідко виявляють вже на самому початку захворювання.

Гострі лімфобластні лейкози

Класифікація ОЛЛ (табл. 1.35), розроблена ФАБ, заснована на поділі лімфоб-ластних лейкозів за морфологічними особливостями бластів на три типи: мікро-лімфоб-ласти (L1), менш диференційовані клітини (L2), великі клітини, що нагадують ім-мунобласти, ідентичні пухлинним клітинам при лімфомі Беркітта (L3).

У кістковому мозку при гострому лімфобластному лейкозі виражена лімфатична інфільтрація, з редукованим еритро- та тромбоцитопоез. Основна маса клітин периферичної крові та кісткового мозку характеризується невеликим розміром (9-14 нм) та округлою формою. Бласти більшого розміру мають велике, розташоване в центрі ядро ​​з ніжною хроматиновою структурою, що займає майже весь об'єм клітини. У ядрі визначається одна нуклеолу. Цитоплазма має різну форму базофілії.

Великого практичного значення поділ ОЛЛ на типи відповідно до ФАБ-класифікації не має. Для визначення прогнозу та вибору оптимальної тактики лікування ОЛЛ більш важливе значення має фенотипова класифікація ОЛЛ, в основі якої лежать уявлення про стадії диференціювання нормальних Т- та В-лімфоцитів. У табл. 1.36 наведено класифікацію ОЛЛ, розроблену Європейською групою з імунологічної характеристики лейкемій (EGIL).

Таблиця 1.36. Імунологічна характеристика ОЛЛ (EGIL, 1995, Байдуї Л.В., 1997)

) немає експресії інших маркерів CD10+ цитоплазматичний IgM+ цитоплазматичний або поверхневий К+ або L+

Відповідно до фенотипічної класифікації виділяють чотири варіанти Т-ОЛЛ. Всі Т-ОЛЛ відрізняються експресією в цитоплазмі або мембрані Т-лімфоцитів CD3 антигену (+). Про-Т-ОЛЛ (Т1) варіант має, окрім цитоплазматичного CD3, лише один мембранний пан-Т-маркер – CD7. Пре-Т-ОЛЛ (Т2) мають додаткову експресію ще одного або двох пан-Т-маркерів - CD2 і CD5 за відсутності на мембрані CD1 і CD3 (див. розділ 7, розділ «Фенотипування гемобластозів»).

Для В-лімфоцитів на всіх стадіях диференціювання характерна експресія антигенів - CD 19, CD22 та CD79a, які підтверджують належність лейкозних бластів до В-лінії. ОЛЛ з В-лімфоцитів (попередників) характеризується також постійною та високою експресією антигенів гістосумісності другого класу (HLA DR) та термінальної деоксинуклеотидилтрансферази (ТдТ). Виділення чотирьох фенотипічних варіантів В-ОЛЛ засноване на експресії певних маркерів, наведених у класифікації (common-B-ОЛЛ – CD10, пре-В-ОЛЛ – цитоплазматичний IgM тощо).

Стадії гострого лейкозу

Для визначення тактики лікування та прогнозу важливе значення має виділення стадій гострого лейкозу. Протягом гострого лейкозу можна назвати такі клінічні стадії (табл. 1.37).

Початкова стадія гострого лейкоза часто діагностується ретроспективно; частіше клініцист стикається з першим гострим періодом захворювання (перша атака хвороби), що характеризується вираженим пригніченням нормальних паростків кровотворення, високим бластозом кісткового мозку, вираженими клінічними проявами.

Повна ремісія- стану, у яких у пунктатах кісткового мозку число бластних клітин вбирається у 5 %, а лімфоїдних (разом із 5 % бластних) - 40 %. Показники периферичної крові близькі до норми. Можливі лейкопенія не менше 1,5-10 '/л і тромбоцито-співу не нижче/л при тенденції до збільшення числа гранулоцитів та тромбоцитів. Відсутні клінічні ознаки лейкемічної інфільтрації печінки, селезінки та інших органів.

Неповна ремісія характеризується позитивною динамікою захворювання на фоні лікування: число бластних клітин у кістковому мозку не більше 20 %, зникнення бластів з периферичної крові, ліквідація клінічних проявів нейролейкозу, неповне придушення позакістномозкових вогнищ лейкемічної інфільтрації.

Рецидивострого лейкозу - стани, при яких наростає кількість владних клітин у пунктаті (понад 5 %) та/або розвиток позакістномозкових вогнищ кровотворення.

Термінальна стадія остроголейкозу характеризується неефективністю цитостатичної терапії, і на цьому фоні наростають анемія, гранулоцитопенія, тромбоцитопенія, пухлинні новоутворення.

Таблиця 1.37. Критерії оцінки ефективності терапії гострого лейкозу [Ковальова Л.Г., 1978]

Повна клініко-гематологічна ремісія

Неповна клініко-гематологічна ремісія

Нормалізація (не менше 1 міс)

Гемоглобін - 90 г/л

Владних клітин трохи більше 5 % Владних клітин трохи більше 20 %

Зниження кількості бластних клітин у порівнянні з вихідними значеннями

Хронічні лейкозиХронічний мієлолейкоз

Хронічний мієлолейкоз (ХМЛ) – пухлина, що виникає з поліпотентної стовбурової клітини, що обумовлює залучення до патологічного процесу при цьому захворюванні клітинних елементів усіх рядів гемопоезу. Це підтверджують не тільки наявність патогно-монічної для ХМЛ аномальної Ph'-хромосоми майже у всіх клітинах мієлопоезу, що діляться (гранулоцитах, моноцитах, мегакаріоцитах, еритрокаріоцитах) при хронічному мієло-лейкозі (у 88-97% хворих) з виявленням Ph'-хромосоми в бластних клітинах.

Протягом ХМЛ виділяють 3 фази:

▲Повільна, або хронічна фаза ХМЛ зазвичай триває близько 3 років.

▲Фаза акселерації триває 1 – 1,5 роки. При відповідному лікуванні можна повернути

захворювання на хронічну фазу.

а Фінальна фаза ХМЛ – фаза швидкої акселерації або бластного кризу (3-6 міс), яка зазвичай закінчується смертю.

Незважаючи на поразку всіх паростків кісткового мозку, основним проліферуючим паростком, що характеризується безмежним зростанням у хронічній фазі ХМЛ, є гранулоцитарний. Підвищена продукція мегакаріоцитів та еритрокаріоцитів менш виражена та зустрічається рідше.

Референтні показники мієлограми наведені в табл.

В даний час біопсія червоного кісткового мозку – обов'язковий метод діагностики в гематології, оскільки дозволяє оцінювати тканинні взаємини в кістковому мозку.

Дослідження червоного кісткового мозку проводять для підтвердження чи встановлення діагнозу різних форм гемобластозів та анемій. Мієло-граму слід оцінювати, зіставляючи її з картиною периферичної крові. Діагностичне значення має дослідження кісткового мозку при ураженні його лімфогранулематозом, туберкульозом, хворобою Гоше, Німана-Піка, метастазами пухлин, вісцеральним лейшманіозом. Це дослідження широко використовується в динаміці для оцінки ефективності терапії, що проводиться.

Елементи червоного кісткового мозку

Усі нейтрофільні елементи

Індекс дозрівання нейтрофілів

Еозинофіли (всіх генерацій)

Усі еритроїдні елементи

Індекс дозрівання еритрокаріоцитів

0,05-0,15х109/л або 0,2-0,4%

Для дослідження червоного кісткового мозку виробляють пункцію грудини або здухвинної кістки, з пунктату готують мазки для цитологічного аналізу. При аспірації кісткового мозку завжди відбувається влучення крові, тим більше, чим більше отримано аспірату. Пунктат зазвичай виявляється розлученим периферичною кров'ю не більше, ніж у 2,5 разів. Ознаки переважно розведення кісткового мозку периферичною кров'ю такі.

■ Бідність пунктату клітинними елементами.

■ Різке збільшення лейко-/еритробластичного співвідношення (при співвідношенні 20:1 та вище дослідження пунктату не проводять).

■ Зниження індексу дозрівання нейтрофілів до 0,4-0,2.

■ Наближення відносного вмісту сегментоядерних нейтрофілів та/або лімфоцитів до такого в периферичній крові.

При дослідженні червоного кісткового мозку підраховують відсотковий вміст кістково-мозкових елементів, а також визначають абсолютний вміст мієлокаріоцитів та мегакаріоцитів.

■ Мієлокаріоцити. Зменшення вмісту мієлокаріоцитів спостерігають при гіпопластичних процесах різної етіології, впливі на організм людини іонізуючого випромінювання, деяких хімічних речовин та ЛЗ та ін. Особливо різко кількість ядерних елементів знижується при апластичних процесах. При розвитку мієлофіброзу, мієлосклерозу кістковомозковий пунктат мізерний і кількість ядерних елементів у ньому також знижено. За наявності між кістковомозковими елементами синцитіального зв'язку (зокрема, при мієломній хворобі) кістковомозковий пунктат отримують важко, тому вміст ядерних елементів у пунктаті може не відповідати справжній кількості мієлокаріоцитів у кістковому мозку. Високий вміст мієлокаріоцитів спостерігають при лейкозах, вітамін В 12 -дефіцитних анеміях, гемолітичних та постгеморагічних анеміях, тобто при захворюваннях, що супроводжуються гіперплазією кісткового мозку.

■ Мегакаріоцити та мегакаріобласти виявляють у невеликих кількостях, вони розташовуються по периферії препарату, визначення їх відсоткового відношення у мієлограмі не відображає справжнього положення, тому їх не підраховують. Зазвичай проводять лише орієнтовну, суб'єктивну оцінку відносного зсуву у бік молодіших чи зрілих форм. Збільшення кількості мегакаріоцитів та мегакаріобластів можуть викликати мієлопроліферативні процеси та метастази злоякісних новоутворень у кістковий мозок (особливо при раку шлунка). Зміст мегакаріоцитів зростає також при ідіопатичній аутоімунній тромбоцитопенії, променевій хворобі під час відновлення, хронічному мієлолейкозі. Зменшення кількості мегакаріоцитів та мегакаріобластів (тромбоцитопені) можуть викликати гіпопластичні та апластичні процеси, зокрема, при променевій хворобі, імунні та аутоімунні процеси, метастази злоякісних новоутворень (рідко). Зміст мегакаріоцитів знижується також при гострих лейкозах, В 12-дефіцитних анеміях, мієломної хвороби, ВКВ.

■ Бластні клітини: збільшення їх кількості з появою поліморфних потворних форм на тлі клітинного або гіперклітинного червоного кісткового мозку характерне для гострих та хронічних лейкозів.

■ Мегалобласти та мегалоцити різних генерацій, великі нейтрофільні мієлоцити, метамієлоцити, гіперсегментовані нейтрофіли характерні для вітамін В 12 -дефіцитної та фолієводефіцитної анемій.

■ Мієлоїдні елементи: збільшення кількості зрілих і незрілих форм (реактивний кістковий мозок) викликають інтоксикації, гостре запалення, гнійні інфекції, шок, гостра крововтрата, туберкульоз, злоякісні новоутворення. Промієлоцитарно-мієлоцитарний кістковий мозок із зменшенням кількості зрілих гранулоцитів на фоні клітинної або гіперклітинної реакції може спричинити мієлотоксічні та імунні процеси. Різке зменшення вмісту гранулоцитів на фоні зниження мієлокаріоцитів характерне для агранулоцитозу.

■ Еозинофілія кісткового мозку можлива при алергії, глистяних інвазіях, злоякісних новоутвореннях, гострих та хронічних мієлоїдних лейкозах, інфекційних захворюваннях.

■ Моноцитоїдні клітини: збільшення їх кількості виявляють при гострих та хронічних моноцитарних лейкозах, інфекційному мононук-леозі, хронічних інфекціях, злоякісних новоутвореннях.

■ Атипові мононуклеари: збільшення їх кількості на фоні зменшення зрілих мієлокаріоцитів можуть спричиняти вірусні інфекції (інфекційний мононуклеоз, аденовірус, грип, вірусний гепатит, краснуха, кір та ін.).

■ Лімфоїдні елементи: збільшення їх кількості, поява голоядерних форм (тіні Гумпрехта) при підвищенні клітинності червоного кісткового мозку можуть спричиняти лімфопроліферативні захворювання (хронічний лімфолейкоз, макроглобулінемія Вальденстрему, лімфосаркоми).

■ Плазматичні клітини: збільшення кількості з появою поліморфізму, двоядерних клітин, зміна забарвлення цитоплазми можуть викликати плазмоцитоми (плазмобластоми, а також реактивні стани).

■ Еритрокаріоцити: збільшення їхньої кількості без порушення дозрівання спостерігають при еритреміі. Збільшення вмісту еритрокаріоцитів та зменшення лейкоеритроспіввідношення можуть викликати постгеморагічні анемії та більшість гемолітичних анемій. Зменшення вмісту еритрокаріоцитів при зниженні загальної кількості мі-елокаріоцитів та невеликого (відносного) збільшення бластних клітин, лімфоцитів, плазмоцитів спричиняють гіпоапластичні процеси.

■ Ракові клітини та їх комплекси виявляють при метастазах злоякісних пухлин.

Для оцінки мієлограми важливим є не стільки визначення кількості кістково-мозкових елементів та їх відсоткового вмісту, скільки їх взаємне співвідношення. Судити про склад мієлограми слід за спеціально розрахованими кістково-мозковими індексами, що характеризують ці співвідношення.

■ Індекс дозрівання еритрокаріоцитів характеризує стан еритро-ідного паростка, являє собою відношення відсоткового вмісту нормобластів, що містять Hb (тобто поліхроматофільних та оксифільних), до загального відсоткового змісту всіх нормобластів. Зменшення цього індексу відбиває затримку гемоглобінізації, що спостерігають при залізодефіцитних та іноді при гіпопластичних анеміях.

■ Індекс дозрівання нейтрофілів характеризує стан гранулоцитарного паростка. Він дорівнює відношенню відсоткового вмісту молодих елементів зернистого ряду (промієлоцитів, мієлоцитів та метамієло-цитів) до відсоткового вмісту зрілих гранулоцитів (паличкоядерних та сегментоядерних). Збільшення цього індексу при багатому клітинами червоному кістковому мозку свідчить про затримку дозрівання нейтрофілів, при бідному клітинами кістковому мозку - про підвищений вихід зрілих клітин з кісткового мозку та виснаження гранулоцитарно-

го резерву [Соболєва Т.М. та ін, 1994]. Збільшення індексу дозрівання нейтрофілів спостерігають при мієлолейкозах, лейкемоїдних реакціях мієлоїдного типу, деяких формах агранулоцитозу; його зменшення - при затримці дозрівання на стадії зрілих гранулоцитів або затримці їх вимивання (при гіперспленізм, деяких інфекційних та гнійних процесах).

■ Лейкоеритробластичне співвідношення є відношенням суми відсоткового вмісту всіх елементів гранулоцитарного паростка до суми відсоткового вмісту всіх елементів еритроїдного паростка кісткового мозку. У нормі це співвідношення становить 2:1-4:1, тобто у нормальному кістковому мозку кількість білих клітин у 2-4 рази перевищує кількість червоних. Збільшення індексу при високій клітинності червоного кісткового мозку (більше 150х109/л) свідчить про гіперплазію лейкоцитарного паростка (хронічний лейкоз); при низькій клітинності (менше 80х10 9 /л) - про редукцію червоного паростка (апластична анемія) або велику домішку периферичної крові. Зменшення індексу при високій клітинності червоного кісткового мозку свідчить про гіперплазію червоного паростка (гемолітична анемія), при низькій клітинності – про переважну редукцію гранулоцитарного паростка (агранулоцитоз). Лейкоеритробластичне співвідношення зменшується при гемолітичних, залізодефіцитних, постгеморагічних, 12-дефіцитних анеміях, збільшується при лейкозах і, іноді, при пригніченні еритроїдного паростка у хворих з гіпопластичною анемією.

Алгоритми комплексної діагностики різних видів анемій представлені на Рис. 2-5.

Мієлограма - розшифрування мазка кісткового мозку

Пацієнтами з тяжкими анеміями при підозрі на деякі види пухлин та захворювань крові в період діагностики патології часто призначається мієлограма.

Це дослідження допомагає виявити відхилення у відсталому мозку та у процесах кровотворення. За результатами мієлограми підбирається лікування та оцінюється терапія, що проводиться.

Що таке мієлограма?

Мієлограма насправді не є сам метод діагностики, а результат мікроскопічного аналізу мазка, отриманого з кісткового мозку.

Пунктат або біопсія червоного кісткового мозку називається також стернальною пункцією і це стандартний діагностичний метод у гематології. Це дослідження обов'язково проводиться одночасно з розгорнутим аналізом периферичної крові.

Забір матеріалу береться у дорослих людей з грудини або з здухвинної кістки.

Показання та протипоказання

Мієлограма дозволяє встановити характер еритропоезу, виявляє клітини, що з'являються за різних патологій кровотворної системи.

Зміни у відсталому мозку виявляються при хворобах Німмана-Піка, Гоше, у разі розвитку метастазів.

Оцінка кістковомозкового кровотворення разом із показниками загального та розгорнутого аналізу крові потрібна для уточнення причини зниження гемоглобіну, тобто анемії.

До абсолютних показань, за яких обов'язково призначається біопсія кісткового мозку, відносять:

• Усі види анемій, крім протікає типово залізодефіцитної.
• Цитопенії.
• Гострі лейкози та хронічний вид цього захворювання на початковій стадії розвитку.
• Значне збільшення ШОЕ, у якому не вдається з'ясувати основну причину цієї патології. Зростання ШОЕ може бути у людей з макроглобулінемією Вальденстрема або при множинні мієломи.
• Підвищений ризик розвитку метастазів у косном мозку у пацієнтів із різними злоякісними утвореннями.

У деяких випадках мієлограма необхідна для з'ясування причини залізодефіцитної анемії та для встановлення змін при хронічному тривалому лейкозі. Ці показання для одержання пунктату кісткового мозку вважаються відносними.

Стернальна пункція не проводиться пацієнтам:

• З гострим інфарктом міокарда.
• При гострому порушенні мозкового кровообігу.
• У момент нападу ядухи, стенокардії та при гіпертонічному кризі.

Підготовка до аналізу

Пункція стерна – це досить поширена процедура і вона не вимагає особливої ​​підготовки пацієнта.

Немає необхідності переходити на зміну харчового режиму, тільки перед дослідженням потрібно поїсти за дві-три години.

Лікар обов'язково повинен знати про всі ліки, що використовують, на кілька днів залишають тільки ті, які необхідні за життєвими показаннями. Обов'язково скасовують гепарин, оскільки він розріджує кров і може спричинити кровотечу.

Як відбувається процедура?

Стернальна пункція за часом займає лише кілька хвилин, проводиться під місцевим знеболенням.

Дослідження складається з кількох етапів:

• Пацієнт укладається на спину на кушетку.
• Шкіра грудини обробляється антисептиком.
• Місцевий анестетик вводиться під шкіру і в окістя.
• Прокол грудини роблять спеціальною голкою з порожнім каналом. Локалізація місця проколу – рівень грудини навпроти третього ребра та посередині.
• Глибина проколу контролюється спеціальним диском, розташованим на голці.
• Шприц відсмоктується приблизно 0,3 мл кісткового мозку.
• Після видалення голки місце проколу накладають стерильну пов'язку.

Якщо необхідно отримання пунктату з гребеня клубових кісток, його забирають за допомогою спеціального хірургічного інструменту. Дітям молодшого віку грудину зазвичай не проколюють, а матеріал отримують з п'яткової або великогомілкової кістки.

Високий ризик проколу грудини є у тих пацієнтів, які приймають кортикостероїди. Під впливами цих ліків часто розвивається остеопороз, що призводить до розряджання кісткової тканини.

Розшифровка результатів мієлограми

Розшифровкою показників мазка кісткового мозку займаються як гематологи, а й терапевти, онкологи, неврологи. Перед тим як виставити певний діагноз враховуються дані решти всіх обстежень і обов'язково показники аналізів крові.

Показники норми

Мієлограма у таблиці:

За яких захворювань підвищений показник?

Підвищення кількості клітинних елементів кісткового мозку можливе при різних захворюваннях системи крові:

• Зростання мегакаріоцитів вказує на метастази в занепаді мозку, на мієлопроліферативні процеси.
• Підвищення співвідношення між еритроцитами та лейкоцитами вказує на лейкемоїдні реакції, хронічний мієлолейкоз, сублейкемічний мієлоз.
• Підвищення бластів більше ніж на 20% від норми буває при гострому лейкозі. До 20% бласти збільшуються також при гострому лейкозі, але ще й мієлоїдних формах хронічного лейкозу та у людей з мієлодиспластичним синдромом.
• Індекс дозрівання нейтрофілів зростає у пацієнтів із бластним кризом, при хронічному мієлолейкозі.
• Мієлобласти більше ніж на 20% зростають при бластному кризі, у пацієнтів із хронічним мієлолейкозом. Зростання мієлобласта менш ніж на 20% відзначається і при мієлодиспластичному синдромі.
• Підвищення промієлоцитів виникає при лейкемоїдних реакціях, промієлоцитарному лейкозі, у пацієнтів із хронічною формою мієлолейкозу.
• Нейтрофільні мієлоцити та метамієлоцити зростають при хронічному мієлолейкозі, сублейкемічному мієлозі, лейкемоїдних реакціях організму.
• Зростання паличкоядерних нейтрофілів вказує на лейкемоїдні реакції, на сублейкемічний мієлоз, мієлолейкоз із хронічним перебігом та на синдром «лінивих» лейкоцитів.
• Сегментоядерні нейтрофіли ростуть у пацієнтів з хронічною формою мієлолейкозу та з сублейкемічним мієлозом. Зміна у бік збільшення цих елементів може бути при синдромі «лінивих» лейкоцитів та при лейкемоїдних реакціях.
• Зростаючі еозинофіли визначаються при алергічних реакціях, злоякісних утвореннях, гельмінтозах, гострому лейкозі, хронічному мієлолейкозі та при лімфогранулематозі.
• Базофіли підвищуються при хронічній формімієлолейкозу, еритремія, при базофільному лейкозі.
• Підвищення лімфоцитів свідчить про апластичну анемію чи хронічний лімфолейкоз.
• Велика кількість моноцитів може бути при лейкозі, туберкульозі, сепсисі, хронічному мієлолейкозі.
• Плазматичні клітини кісткового мозку зростають у кількості при мієломній хворобі, інфекціях, апластичній анемії, імунному агранулоцитозі.
• Еритробласти відкланяються від норми у бік збільшення при різних форах анемії і у пацієнтів з гострим еритромієлозом.

Знижено норму, про що це говорить?

• Зниження мегакаріоцитів вказує на гіпопластичні та апластичні аутоімунні та імунні процеси в організмі. Зниження мегакаріоцитів визначається у хворих після променевого опромінення та прийому цитостатиків.
• Зниження співвідношення між лейкоцитами та еритроцитами може виникати через крововтрату, гемоліз, еритремію та гострий еритро-мієлоз.
• Зниження промієлоцитів виникає при апластичній анемії, під впливом іонізуючого випромінювання, цитостатиків.
• Зниження індексу дозрівання еритробластів спостерігається у хворих з В12 дефіцитною анемією, з крововтратою і відбиває неефективний еритропоез під час проведення гемодіалізу.
• Зниження кількості нейтрофільних мієлоцитів та метамієлоцитів, паличкоядерних та сегментоядерних вказує на апластичну анемію, імунний афанулоцитоз, розвивається часто під впливом цитостатиків та іонізуючого випромінювання.
• Зниження кількості еритробластів виникає при апластичній анемії, парціальній червоноклітинній аплазії та розвивається при прийомі цитостатиків та при впливі на організм іонізуючого випромінювання.

Ускладнення

Стернальна пункція під час виконання досвідченим лікарем мало дає ускладнень.

Вартість аналізу

Вартість стернальної пункції та мієлограми у клініках Москви починається приблизно від 800 рублів. Середня вартість процедури – близько трьох тисяч.

(Поки що оцінок немає)

2 Коментарів

через який час готові результати з цього виду аналізу?

Тетяно все залежить від лабораторії, яка виконує аналіз.

Приватні лабораторії вказують термін виконання мієлограм від чотирьох годин. У державній установі найімовірніше цей період буде більшим - від доби.

Клітинний склад кісткового мозку (мієлограма) та периферичної крові в нормі

Клітинний склад кісткового мозку (мієлограма) та периферичної крові в нормі. Клітинний склад кісткового мозку оцінюється за результатами дослідження пунктату грудини або здухвинної кістки, отриманого за допомогою голки І. А. Кассирського. У кістковомозковому пунктаті клітинні елементи представлені кровотворними та некровотворними клітинами, клітинами ретикулярної строми та паренхіми. Перед представників стромальних клітин (фібробласти, остеобласти, жирові і ендотеліальні клітини) припадає трохи більше 2%. Загальна кількість клітин паренхіми кісткового мозку становить 98-99%, причому в їх число входять як родоначальні елементи, що морфологічно не розпізнаються, так і морфологічно розпізнавані, починаючи з бластних (мієлобластів, еритробластів та ін) і кінчаючи зрілими клітинами. Усі паростки кровотворення починаються з бластних елементів, продовжуються проміжними формами дозрівання та закінчуються зрілими клітинами; при цьому кількість бластних елементів кожного паростка варіює в межах від 01 до 11-17%. Темп дозрівання кістковомозкових елементів відображає співвідношення дозріваючих та зрілих клітин.

При оцінці мієлограми визначають індекс дозрівання нейтрофілів та еритробластів. При розрахунку індексу дозрівання нейтрофілівсуму «промієлоцити + мієлоцити + метамієлоцити» ділять на суму «паличкоядерні + сегментоядерні нейтрофіли»; у нормі він дорівнює 0,6-0,8. Індекс дозрівання еритробластіввизначають шляхом поділу суми «поліхроматофільні + оксифільні нормоцити» на суму «еритробласти + пронормоцити + нормоцити (базофільні + поліхроматофільні + оксифільні»); у нормі він дорівнює 0,8-0,9. Додатково визначають співвідношення суми клітин білого паростка до суми клітин червоного паростка, яке в нормі дорівнює 4-3:1. У мієлограмі визначають також абсолютну кількість різних клітин - мієлокаріоцитів (клітин, що містять ядро), у сумі воно варіює від 41,6 до 195 в 1 мкл (у тисячах) і мегакаріоцитів - в нормі 1 мкл. Відсоткове співвідношення різних клітинних елементів у мієлограмі становить у нормі: лімфоцитів – 4,3-13,7%, моноцитів – 0,7-3,1%, плазматичних клітин – 0,1-1,8%.

Важливо, що родоначальні клітини всіх паростків кровотворення (бласти), зазвичай, мають подібні морфологічні риси: велике ядро ​​з ядерцями, оточене вузьким обідком цитоплазми. Водночас є й відмінності, які дозволяють віднести бласти до певного паростка. Так, наприклад, всі види мієлобластів (нейтрофільні, базофільні, еозинофільні) містять у цитоплазмі зернистість, яка в нейтрофілах - дрібна і в невеликій кількості, у базофільних - велика і майже чорного кольору, в еозинофільних - коричневого кольору. Еритробласт відрізняється яскраво-базофільною цитоплазмою без зони просвітлення навколо ядра, відсутністю зернистості в цитоплазмі; мегакаріобласт – більш грубою структурою ядра, яскраво-базофільною відростчастою цитоплазмою без ознак зернистості; монобласт – бобоподібною формою ядра з ніжною сітчастою структурою, ніжно-блакитною цитоплазмою; лімфобласти обох популяцій (Т та В) - округлим або овальним ядром з 1-2 ядерцями, ніжно-базофільною цитоплазмою з перинуклеарною зоною просвітлення, причому Т-лімфобласти містять у цитоплазмі невелику кількість азурофільних зерен. Для більш точної ідентифікації бластів проводять цитохімічні та імунофенотипові дослідження.

У клітинах, що дозрівають, структура ядра більш груба, ядерця відсутні або присутні їх залишки, розміри ядра менші, ніж у родоначальної клітини, площа цитоплазми збільшена. У гранулоцитарному паростку змінюється форма ядра, яка з круглої спочатку стає бобоподібною, з бобовидної – паличкоподібної, з паличкоподібної – сегментованої. Зернистість у цитоплазмі відрізняється за кольором: в еозинофілах вона помаранчева, у базофілах – чорна, у нейтрофілах – рожево-фіолетова.

У гранулоцитарному паросткурозрізняють такі стадії дозрівання: мієлобласт, промієлоцит, мієлоцит, метамієлоцит, паличкоядерний, нарешті - сегментоядерний нейтрофіл, базофіл, еозинофіл.

У лімфоїдному паросткуза лімфобластом йде стадія пролімфоциту, потім лімфоциту. Якщо у пролімфоциту ядро ​​округлої форми, хроматин розташований нерівномірно, ядерців, як правило, немає (іноді видно їх залишки), цитоплазма рясна, то лімфоцит має грубоглибчату структуру ядра без ядерців, а цитоплазма може бути вузькою або рясною. В-лімфоцити дають гілка, предсташтенную плазматичними клітинами, серед яких розрізняють: плазмобласт, ядро ​​якого має всі основні властивості молодих клітин, а цитоплазма забарвлена ​​інтенсивно базофільно і містить перинуклеарну зону та ексцентрично розташоване ядро; проплазмоцит, який відрізняється від плазмобласта грубішою структурою ядра без ядерця або з їх залишками; зрілий плазмоцит з пікнотичним ядром без ядерців, хроматин у ньому розташований колесо; навколо ексцентрично розташованого ядра – виражена перинуклеарна зона, цитоплазма базофільна.

У моноцитарному паросткупісля монобласта з'являється промоноцит, ядро ​​якого втрачає ядерця, стає грубосітчастим, а цитоплазма - ряснішою, ніж у монобласта, в ній з'являється дрібна азурофільна зернистість.

У тромбоцитарному паросткупісля мегакаріобласта слідує промегакаріоцит, потім - мегакаріоцит. У порівнянні з мегакаріобластом розмір промегака-ріоцита більший, ядро ​​грубішої структури, не містить ядерців. Найбільшими за розмірами клітинами кісткового мозку є мегакаріоцити, що мають поліморфні ядра та рясту цитоплазму з відшнурівкою тромбоцитів.

Еритроїдний паростокпредставлений еритробластами, пронормоцитами та нормоцитами послідовних стадій дозрівання. Пронормоцит, подібно до еритробласту, зберігає округле ядро ​​чітких обрисів і різко базофільну цитоплазму, але в ядрі відсутні ядерця, його структура грубіша, а в цитоплазмі виявляється перинуклеарна зона. Нормоцити (базофільний, поліхроматофільний, оксифільний) відрізняються кольором цитоплазми: інтенсивно синім – у базофільного, сірувато-синім – у поліхроматофільного та рожевим – у оксифільного нормоциту. У міру дозрівання нормоцити накопичують гемоглобін; при повному насиченні цитоплазма клітини стає рожевою. Ядро, що має у всіх нормоцитів грубу радіарну структуру, на стадії оксифільного нормоциту зникає шляхом лізису, каріорексису або енуклеації (виштовхування). Ранньою стадієюзрілого еритроциту є ретикулоцит, який морфологічно відрізняється від нього наявністю сіточки, що виявляється спеціальним фарбуванням. На стадії ретикулоциту еритроцит затримується після виходу до периферичної крові на 2-4 дні. Весь цикл розвитку від еритробласта до еритроциту займає приблизно 100 год.

Таким чином, кістковомозкова пункція дозволяє визначити цитологічний склад кровотворних клітин.

Клітинний склад кісткового мозку в нормі, %

Для діагностики гіпопластичних станів, виявлення лейкозних інфільтратів та ракових метастазів, а також мієлодиспластичного синдрому та деяких видів кісткової патології використовують трепанобіопсію здухвинної кістки,яку проводять за допомогою спеціального троакара. Вона дозволяє точніше встановити тканинні співвідношення «паренхіму/жир/кісткова тканина», які в нормі становлять 1:0,75:0,45. У патологічних умовах ці співвідношення змінюються, іншим стає клітинний склад паренхіми та кісткової тканини.

Найбільш популярні статті:

Актуальні теми

• Лікування геморою Важливо!
• Лікування простатиту Важливо!

Хронічний мієлолейкоз – пухлина, що виникає з поліпотентної стовбурової клітини, що обумовлює залучення до патологічного процесу при цьому захворюванні.

Одне з найпоширеніших захворювань, пов'язаних із ураженням судинної стінки, – геморагічний васкуліт, або хвороба Шенлейна-Геноха.

Кровоточивість пов'язана з порушенням функції тромбоцитів. Термін "тромбоцитопатія" використовується для загального позначення всіх порушень гемостазу.

Серповидно-клітинна анемія відноситься до якісних гемоглобінопатій, широко поширена у жителів тропічної Африки, рідше вона зустрічається у.

Ферментопатії – несфероцитарні гемолітичні анемії обумовлені спадковим зниженням активності еритроцитарних ферментів або їх нестабільністю. Ці.

Анемія – це зниження концентрації гемоглобіну (Hb) в одиниці об'єму крові, найчастіше при одночасному зменшенні кількості еритроцитів в одиниці об'єму крові (або).

Імунні гемолітичні анемії включають 4 варіанти: ізоімунні, трансімунні, гетероімунні та аутоімунні. Ізоімунний варіант спостерігається в тих випадках.

У клінічному плані хронічний лімфолейкоз, промієлоцитарний лейкоз та волосатоклітинний лейкоз прийнято розглядати як окремі морфологічні та.

Спадковий еліптоцитоз успадковується аутосомно-домінантним шляхом; його частота варіює від 0,02 до 0,05% у популяції серед різних етносів світу. При.

Мієлофіброз, остеомієлосклероз, остеомієлофіброз, сублейкемічний мієлоз – синоніми єдиної хвороби. Порушення кровотворення відбувається лише на рівні.

Відеоконсультації

Інші послуги:

Ми в соціальних мережах:

Наші партнери:

Торгова марка та торговий знак EUROLAB™ зареєстровані. Всі права захищені.

Розшифровка мієлограми

Аналіз кісткового мозку призначають нечасто. Тому мало хто знає про те, що таке мієлограма. Це слово походить від двох слів, «мієлос» та «грама», що означає «мозок» та «опис». Таким чином, мієлограма, розшифровка якої проводиться фахівцями, описує результати біопсії кісткового мозку.

Що таке кістковий мозок

Біопсія кісткового мозку проводиться з метою оцінки стану клітин-прекурсорів, які у міру дозрівання перетворюються на клітини крові (лейкоцити, тромбоцити, еритроцити). Ця процедура необхідна для оцінки структури та функціонування кісткового мозку. При цьому враховується, наскільки добре він виробляє клітини крові, а також які стани та хвороби впливають на нього та його роботу.

Кістковий мозок – це м'яка субстанція, що характеризується губчастою будовою, що в основному знаходиться всередині великих кісток скелета людини. Первинною функцією кісткового мозку є вироблення клітин крові. Число і тип вироблюваних клітин у кожен час залежить від безлічі чинників, серед яких – функціонування клітин, втрата крові, природна і безперервна заміна старих клітин новими.

Структура кісткового мозку схожа на стільники. Вона складається з губчастої фіброзної мережі осередків, заповнених рідиною, що містить стовбурові клітини, що виробляють клітини крові, що знаходяться на різних стадіях розвитку. Крім них та їх зародків, рідка частина кісткового мозку містить вихідні речовини, необхідні для утворення тромбоцитів, лейкоцитів, еритроцитів. Насамперед, це залізо, вітамін В12 та фолат.

Що являють собою клітини крові

Основна характеристика еритроцитів – перенесення кисню до тканин, забір від них вуглекислого газу та виведення до легень, звідти – назовні. Цим вони допомагають здійснюватись газообміну в процесі метаболізму. Це найчисленніші клітини крові, життєвий цикляких триває близько 120 днів. Кістковий мозок виробляє еритроцити з постійною швидкістю для того, щоб замінити старі клітини, зруйновані, зіпсовані та втрачені під час кровотеч. При цьому кровоносна системаповинна підтримувати відносно постійну рівновагу кількості еритроцитів по відношенню до інших клітин.

Лейкоцити – це стражники організму: вони захищають його від різних інфекцій, патогенів, а також патологічних змін у клітинах. З цією метою кістковий мозок виробляє п'ять різних типів лейкоцитів: лімфоцити, нейтрофіли, еозинофіли, базофіли та моноцити. Кожен різновид цих клітин виконує своє завдання.

Тромбоцит має вигляд платівки та характеризується невеликими розмірами в порівнянні з іншими клітинами крові. Він відповідає за процеси згортання крові.

У кістковому мозку стовбурові клітини у процесі розвитку піддаються диференціації, стаючи одним із трьох типів клітин. Клітини гемоцтобластів, які перетворилися на лімфатичні клітини, надалі трансформуються на лімфоцити. Інші прекурсори трансформуються у гранулоцити (нейтрофіли, еозинофіли, базофіли), моноцити та тромбоцити, а також еритроцити.

Клітини крові з кісткового мозку надходять до кровообігу після повного дозрівання або майже повністю дозрілих. Таким чином, популяція клітин у кістковому мозку характеризується тим, що в ній містяться клітини, що знаходяться на різних щаблях дозрівання, від зовсім незрілих до повністю дозрілих.

Коли призначають біопсію

Біопсія кісткового мозку не є аналізом, який призначають багатьом пацієнтам. Їх спеціалізація – допомога у виявленні, діагностиці, моніторингу та визначенні стадії захворювань та станів, які можуть вплинути на стан кісткового мозку та вироблення клітин крові. Використання цієї інформації при дослідженні може допомогти лікарю визначення причин незрозуміло низького чи високого числа клітин крові. Аналіз допомагає у виявленні причин появи аномальних та незрілих еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів, що визначаються у загальному аналізі крові або в мазку.

Дослідження допомагає діагностувати початок ракових захворювань у кістковому мозку (лейкемія, множинна мієлома), а також інших його хвороб, серед яких – мієлодисплазічний синдром. Допомагає біопсія визначити стадії та різновиди інших злоякісних пухлин, до яких належать лімфома, рак грудей, легень, які можуть дати метастази у кістковий мозок.

За допомогою біопсії можна діагностувати стани, які можуть вплинути на кістковий мозок та його фіброзну структуру (мієлофіброз), провести тестування на інфекції кісткового мозку, якщо у пацієнта підвищена температура через невідому причину. Допомагає біопсія визначити наявність хромосомних аномалійу пацієнта, а також діагностувати хвороби, пов'язані з порушеннями у запасах заліза та їх зменшенням.

Якщо пацієнт проходить лікування від негематопоетичного раку, аспірація та біопсія кісткового мозку може призначатися для оцінки реакції організму на лікування. Коли пацієнт проходить лікування від інших видів раку, біопсія призначається, щоб визначити, якою мірою пригнічена функція кісткового мозку методами лікування онкології. При цьому визначається, якою мірою відбувається повернення в норму порушених функцій кісткового мозку.

Як відбувається взяття зразка

Зразок для біопсії найчастіше береться з краю тазової кістки, що виступає, іноді - з грудини (у дорослих пацієнтів). Найпоширенішим місцем на тазовій кістці для біопсії є верхній виступаючий край. У дітей дитячого віку ці зразки можуть братися з великогомілкової кістки. У деяких випадках зразки у дитини беруться з правого та лівого краю тазової кістки.

Перед процедурою у пацієнта вимірюється тиск крові, серцевий ритм, температура тіла та оцінюється, чи перебувають ці показники в нормальних межах. Деяким пацієнтам даються седативні ліки. Після цього пацієнт лягає на живіт чи бік взяття зразка. Потім шкіра у місці забору матеріалу очищається антисептиком і робиться ін'єкція місцевого знеболювального. Після появи оніміння в тканинах лікар вводить голку через шкіру в кістку і береться матеріал для дослідження.

Незважаючи на те, що шкіра пацієнта втрачає чутливість під дією знеболювальних, він може відчути короткі, але досить неприємні відчуття, що тягнуть в місці введення голки і/або тиск. Після процедури місце введення накладається бандаж і прикладається тиск. Пов'язку треба тримати не менше 48 годин.

Особливості дослідження

Після взяття зразка на аналіз, матеріал вирушає на дослідження. При проведенні біопсії оцінюється стан взаємозв'язків між окремими клітинами, а також загальна структура та розташування клітин. Крім того, визначається відносна кількість клітин мозку по відношенню до жирових клітин та інших речовин, представлених у зразку біопсії.

Під час дослідження під мікроскопом лаборант проводить дослідження слайдів, на яких розташовані мазки з рідини, взятої під час біопсії. Клітини оцінюються відповідно до їх числа, типу, зрілості, зовнішньому виглядута іншим показникам. При цьому показники дослідження клітин кісткового мозку під мікроскопом порівнюються з результатами аналізів крові та мазків крові. Також під час дослідження оцінюється структура клітин та їхнє розташування.

Залежно від того, яке захворювання передбачається у пацієнта, проводяться інші тести на зразках, взятих з кісткового мозку. До них відносяться:

• За наявності лейкемії проводяться тести визначення її різновиду. До них відносяться аналізи на антитіла, серед яких імунофенотипування.
• Спеціальні аналізи проводяться для визначення запасів заліза в кістковому мозку і, а також аномальних прекурсорів еритроцитів, коли ядро ​​оточують частинки заліза (кругові сидеробласти).
• Хромосомний аналіз та/або FISH робиться для виявлення хромосомних аномалій у разі лейкемії, мієлодисплазії, лімфоми та мієлому.
• Молекулярні тести визначення мутації генів BCR-ABL1 і JAK2 виконуються на зразках з кісткового мозку для підтвердження передбачуваного діагнозу.

У ході дослідження зразка можуть проводитися посіви культур на зразках, взятих з кісткового мозку для виявлення вірусних, бактеріальних та грибкових інфекцій, симптомами яких можуть бути гарячкові стани невідомого походження. Деякі бактерії та грибки можуть визначатися у мазку кісткового мозку.

Лабораторний звіт та розшифровка мієлограми включають опис клітин, що спостерігаються у зразках кісткового мозку: описується їхній вид, число та структура.

Крім того, до мієлограм часто додаються результати загального аналізу крові та мазка. Фахівець розшифровує дані цих досліджень, узагальнюючи та інтерпретуючи відповідно до передбачуваного діагнозу, стадії раку та лікування захворювання.

У процесі дослідження зразків кісткового мозку, мієлограма при гострому лейкозі та хронічному захворюванні, включає визначення наступних показників:

• Співвідношення М/Є – це скорочення, що використовується для відношення мієлоїдів до еритроїдів. Число вимірює співвідношення прекурсорів лейкоцитів до прекурсорів еритроцитів;
• Диференціал – показує кількість кожного з типів клітин крові та їх прекурсорів (лейкоцитів, еритроцитів та тромбоцитів). При цьому враховується ступінь дозрівання цих клітин та нормальне співвідношення;
• наявність аномальних клітин, що вказують на лейкемію або пухлини;
• Об'єм клітин крові по відношенню до інших компонентів кісткового мозку, наприклад, жирових клітин;
• Структуру кісткового мозку з урахуванням губчастих кісток (трабекулярної кістки).

У багатьох випадках ця інформація може виключити або підтвердити передбачуваний діагноз, а також допомагає визначити, чи хвороба зачіпає кістковий мозок. Крім того, за результатами та розшифровкою мієлограми видно, чи необхідне подальше тестування.

Наприклад, якщо у пацієнта знижена кількість еритроцитів, але при цьому не спостерігається збільшення ретикулоцитів (молодих еритроцитів), це може говорити про присутність апластичної анемії з пригніченою функцією вироблення еритроцитів у кістковому мозку. Тестування та оцінка стану кісткового мозку в ході біопсії та аспірації може підтвердити цей стан. Але воно не вказує на те, що є причиною: первинне захворювання кісткового мозку, радіація, вплив різних хімікатів, рак, лікування раком або інфекція.

Лікар використовує цю інформацію для оцінки стану кісткового мозку у поєднанні з даними клінічних досліджень, історії хвороби, аналізів крові та цілого ряду інших аналізів. До них належать комп'ютерне сканування, рентген та інші види діагностики. Це необхідно для встановлення остаточного діагнозу. Діагностика може статися швидко, але може бути заплутаною, що вимагає великої кількості проміжних етапів. Багато залежить від того, якою мірою пацієнт співпрацює з лікарем, чи надає йому необхідну інформаціюпро стан здоров'я. Це потрібно як перед біопсією кісткового мозку, і після неї.